Granisetron hos diabetiske fødende reduserer spinalindusert hypotensjon

Introduksjon:

Spinalbedøvelse anses som førstevalg ved keisersnitt dersom det ikke er absolutte eller relative kontraindikasjoner. Det er enkelt og har lavere risiko for mor og baby i de fleste tilfeller. Anestesileger, spesielt yngre ansatte, foretrekker ryggmargsbedøvelse for keisersnitt og unngår å håndtere luftveier eller sette inn en endotrakealtube som vanligvis er vanskelig hos fullbårne gravide.

Hypotensjon som følger spinalbedøvelse oppstår vanligvis på grunn av blokkering av sympatisk vasomotorisk aktivitet som fremheves av kompresjon av aorta og nedre vena cava av den gravide livmoren når pasienten er i liggende stilling.

Det starter veldig kort tid etter intratekal injeksjon av lokalbedøvelsen og kan forlenge seg til slutten av blokkeringen og sette anestesiteamet i en forklarende situasjon. Patofysiologien til spinal hypotensjon skyldes hovedsakelig den sympatiske blokaden som dominerer parasympatisk kraft til utvidelse av blodkar og påfølgende blodsamling i de utvidede blodårene (hovedsakelig venøs side).

Plutselig bradykardi kan oppstå fra skift i hjertets autonome balanse mot det parasympatiske systemet fra aktivering av venstre ventrikkel mekanoreseptorer eller kjemoreseptorer Bezold Jarisch refleks (BJR) eller fra en økning i barorefleks aktivitet.[1] Serotonin frigjort under tilstander med lavt volum har blitt foreslått som en mulig trigger for BJR.[2] Granisetron er en 5-Hydoxy Tryptamine 3 (5-HT3) reseptorantagonist som er svært effektiv for å forhindre kvalme og oppkast.

Diabetes mellitus er en utbredt sykdom som øker risikoen for hjerte- og karsykdommer og intraoperativ dødelighet. Diabetes er assosiert med økt risiko for perioperativ hypotensjon på grunn av dysfunksjon av autonomt nevronsystem assosiert med mikro- og makrokomplikasjoner av langvarig hyperglykemi. Effekten av preganglionære sympatiske fibre og hjertesympatisk innervasjonsblokkade som oppstår under spinalanestesi på funksjonen av de autonome nevronene i hjertet, forventes å være forskjellig hos diabetikere enn hos normale pasienter.

I en stor kohort av pasienter med type 1 og type 2 diabetes, Ziegler et al. [3], ved bruk av forhåndsdefinerte hjertefrekvensvariabilitetstester (HRV) og spektralanalyse av R-R-intervallene, fant 25,3 % av pasientene med type 1-diabetes og 34,3 % av pasientene med type 2-diabetes unormale funn. Kliniske symptomer på autonom dysfunksjon kan ikke vises før lenge etter diabetesdebut.

Imidlertid kan subklinisk hjertenevropatisk dysfunksjon, manifestert som endringer i HRV, oppdages innen 1 år etter diagnose ved type II diabetes og innen 2 år etter diagnose ved type I diabetes. [4]

Forekomsten av hypotensjon definert som systolisk blodtrykk mindre enn 90 mm Hg og bradykardi definert som hjertefrekvens mindre enn 50 slag/minutt er hemodynamiske bivirkninger av spinal anestesi hos ikke-obstetriske pasienter er rapportert å være henholdsvis 33 % og 13 %. [5,6]

Målet med arbeidet:

Denne studien vil undersøke effekten av det kvalmestillende legemidlet Granisetron (G Setron 1 mg i 1 ml ampulle) for å redusere forekomsten av hypotensjon oppstått med spinalbedøvelse hos type I diabetespasienter som er arrangert for keisersnitt.

Materialer og metoder:

Denne studien vil være randomisert dobbeltblind der anestesilegene, datainnsamlere og pasienter vil bli blindet for de tildelte gruppene.

Etter godkjenning av sykehusets etiske komité og skriftlige informerte samtykker, vil 68 type I diabetespasienter som er planlagt for keisersnitt delta i denne studien ved Operation Theatre of Suez Canal University Hospitals. Alle deltakende pasienter vil bli tilfeldig klassifisert i to like grupper, (G) Granisetron-gruppen og (P) Placebo-gruppen.

Det primære utfallet vil være forekomsten av hypotensjon definert som SBP < 90 mmHg oppstått med spinalbedøvelse hos type I diabetespasienter arrangert for keisersnitt.

Totalt 68 type I diabetiske fullbårne gravide kvinner påmeldt til keisersnitt under spinalbedøvelse vil bli inkludert i denne studien. Godkjenning av vår institusjonsmedisinske komité og skriftlig samtykke fra pasienter vil bli innhentet. Inklusjonskriterier vil inkludere diabetiske (type I) damer over 21 år arrangert for elektivt keisersnitt under spinalbedøvelse. Eksklusjonskriterier vil inkludere eventuelle kontraindikasjoner for spinal anestesi (som blødende diatese eller regional infeksjon på stedet for nevroaksial blokkering), kjent allergi mot Granisetron eller lokalbedøvelse (tung bupivakain, Marcaine Spinal 0,5 % tung, 5 mg/ml, AstraZeneca ampul), kronisk hypertensjon , svangerskapsindusert hypertensjon, eller medfødte eller revmatiske hjertesykdommer, blødning før fødselen, føtal depresjon eller svangerskapsalder < 36 uker.

Alle pasienter vil bli tilfeldig klassifisert i to like grupper (34 pasienter i hver): G-gruppen vil motta 1 mg Granisetron (G Setron, 1 mg/ml Egyptian Pharmaceutical Company) intravenøst ​​fortynnet i 10 ml vanlig saltvann 10 minutter før spinalbedøvelse, og P-gruppen vil motta 10 ml normal saltvanns-NS som placebo med tanke på samme tidspunkt og farge på løsningen. Randomisering vil bli utført ved hjelp av en datamaskinbasert tilfeldig tallgenerator, og forseglede konvolutter vil ikke bli åpnet før et informert samtykke er innhentet. Studien vil være dobbeltblind da anestesileger, datainnsamlere og pasienter ikke vil kjenne til oppdragsgruppene. Sprøytene med Granisetron og placebo vil bli klargjort av en anestesilege som ikke vil bli informert om studieprotokollen.

Alle pasienter vil bli infundert med 500 ml laktat ringer intravenøst ​​IV. Premedisinering med 30 ml av en 0,15 molar løsning av natriumcitrat gis oralt 15-30 minutter før operasjon i tillegg til Ranitidin-ampull (Zantac) 50 mg fortynnet i 10 ml N.S gitt intravenøst ​​langsomt. Baseline hjertefrekvens (HR) og gjennomsnittlig arterielt blodtrykk (MABP) målinger vil bli målt rett før spinal anestesi. Spinalbedøvelse vil bli utført i sittende stilling med 25-gauge spinalnål (B BRAUN Co.) i L3-L4 eller L4-L5 lumbale mellomrom, 12,5 mg (2,5 ml volum) 0,5 % hyperbar Bupivcaine (Marcaine Spinal 0,5 % Heavy, 5 mg/ml, AstraZeneca ampul) vil bli injisert intratekalt i løpet av 1 minutt. Etter spinalbedøvelse vil fødselen legges på operasjonsbordet i ryggleie med 15° venstre sidetilt med ekstra oksygen gjennom en ansiktsmaske med 5 L per min.

Sensorisk nivå vil bli evaluert ved å teste for kuldefølelse, og motorblokk vil bli vurdert etter Bromage-skalaen etter 5 min. HR og gjennomsnittlig arterielt blodtrykk vil bli registrert hvert 3. minutt frem til slutten av operasjonen.

Blodtrykket vil bli målt hvert 3. min. Efedrin 10 mg bolus vil bli brukt til hypotensjon (gjennomsnittlig blodtrykk over 65 mmHg) er kontrollert og deretter vil den forhåndsbestemte protokollen bli fulgt.

Vedlikeholdsvæske av Ringers laktatoppløsning vil gis med en hastighet på 10 ml/kg/t i begge grupper under det kirurgiske inngrepet. En ekstra rask bolusinfusjon (100 ml) av laktat Ringer vil bli skjøvet ved hver episode med hypotensjon. 10 mg efedrin vil bli administrert hvis MBP er mindre enn 65 mmHg. En andre dose på 10 mg efedrin vil bli gjentatt hvis hypotensjon vedvarte i 5 minutter eller gjentok seg. Fenylefrin vil bli vurdert hvis vedvarende hypotensjon ikke reagerer på efedrin. Hvis bradykardi oppstod definert som HR lavere enn 60 slag per min, vil 0,5 mg atropin bli vurdert med mindre det er assosiert med hypotensjon, hvis dette efedrin vil være valget.

Demografiske data for alle pasienter (alder, høyde, vekt, BMI, prosedyrevarighet, diabetesvarighet, glykosylert hemoglubin og paritet) vil bli registrert. Forekomst av hypotensjon vil bli beregnet og sammenlignet i begge grupper. Annen nyttig informasjon som forekomst av bradykardi (HR < 50 slag/minutt) og atropin, efedrin og fenylefrin administrerte doser vil bli registrert.

Kvalme og oppkast vil bli registrert med Verbal Descriptive Scale (VDS) [0 = ingen kvalme, 1 = lett kvalme, 2 = moderat kvalme, 3 = hyppig oppkast og 4 = alvorlig oppkast] [7]

Referanser

1. Butterworth J. Physiology of spinal anesthesia: Hva er implikasjonene for behandling? Reg Anesth Pain Med 1998;23: 370-3.
2. Adams VR, Valley AW. Granisetron: Den andre serotoninreseptorantagonisten. Ann Pharmacother 1995;29:1240-51.
3. Ziegler D, Dannehl K, Mühlen H, Spüler M, Gries FA. Prevalens av kardiovaskulær autonom dysfunksjon vurdert ved spektralanalyse, vektoranalyse og standardtester av hjertefrekvensvariasjon og blodtrykksresponser ved ulike stadier av diabetisk nevropati. Diabet Med 1992; 9: 806-814 [PubMed]
4. Pfeifer MA, Weinberg CR, Cook DL, Reenan A, Halter JB, Ensinck JW, Porte D., Jr Autonom nevral dysfunksjon hos nylig diagnostiserte diabetikere Diabetes Care 1984; 7: 447- 453 [PubMed]
5. Carpenter RL, Caplan RA, Brown DL, Stephenson C, Wu R (1992) Forekomst og risikofaktorer for bivirkninger av spinalanestesi.Anesthesiology 76: 906-916.
6. Arndt JO, Bömer W, Krauth J, Marquardt B (1998) Forekomst og tidsforløp av kardiovaskulære bivirkninger under spinalanestesi etter profylaktisk administrering av intravenøse væsker eller vasokonstriktorer.Anesth Analg 87: 347-354.
7. Rhodes VA, Watson PM, Johnson MH. Utvikling av pålitelige og gyldige mål for kvalme og oppkast. Cancer Nurs.1984;7:33-41