Granisetron hos diabetiske fødsler reducerer spinal-induceret hypotension

Introduktion:

Spinalbedøvelse betragtes som førstevalg ved kejsersnit, hvis der ikke er absolutte eller relative kontraindikationer. Det er nemt og har lavere risiko for mor og baby i de fleste tilfælde. Anæstesilæger, især yngre personale, foretrækker spinalbedøvelse til kejsersnit, idet de undgår at håndtere luftvejene eller indsætte en endotracheal tube, hvilket normalt er svært hos fuldbårne gravide.

Hypotension, der følger efter spinal anæstesi, opstår sædvanligvis på grund af blokade af sympatisk vasomotorisk aktivitet, der accentueres af kompression af aorta og vena cava inferior af den gravide livmoder, når patienten er i liggende stilling.

Det starter meget hurtigt efter intratekal injektion af lokalbedøvelsen og kan strække sig til slutningen af ​​blokeringen, hvilket sætter anæstesiholdet i en forklarende situation. Patofysiologien af ​​spinal hypotension skyldes hovedsageligt den sympatiske blokade, der dominerer parasympatisk kraft til at udvide blodkar og efterfølgende blodopsamling i de udvidede blodkar (hovedsagelig venøs side).

Pludselig bradykardi kan opstå fra skift i hjertets autonome balance mod det parasympatiske system fra aktivering af venstre ventrikulære mekanoreceptorer eller kemoreceptorer Bezold Jarisch-refleks (BJR) eller fra en stigning i barorefleksaktivitet.[1] Serotonin frigivet under tilstande med lavt volumen er blevet foreslået som en mulig trigger for BJR.[2] Granisetron er en 5-Hydoxy Tryptamin 3 (5-HT3) receptorantagonist, der er meget effektiv til at forebygge kvalme og opkastning.

Diabetes mellitus er en udbredt sygdom, der øger risikoen for hjerte-kar-sygdomme og intraoperativ dødelighed. Diabetes er forbundet med øget risiko for perioperativ hypotension på grund af dysfunktion af autonomt neuronsystem forbundet med mikro- og makrokomplikationer af langvarig hyperglykæmi. Virkningen af ​​preganglionære sympatiske fibre og hjertesympatisk innervationsblokade, der forekommer under spinal anæstesi, på hjertes autonome neuronfunktion forventes at være anderledes hos diabetespatienter end hos normale patienter.

I en stor kohorte af patienter med type 1- og type 2-diabetes har Ziegler et al. [3], ved hjælp af foruddefinerede hjertefrekvensvariabilitetstests (HRV) og spektralanalyse af R-R-intervallerne, fandt man, at 25,3 % af patienterne med type 1-diabetes og 34,3 % af patienterne med type 2-diabetes havde unormale fund. Kliniske symptomer på autonom dysfunktion viser sig muligvis ikke før længe efter diabetes debut.

Imidlertid kan subklinisk hjerteneuropatisk dysfunktion, manifesteret som ændringer i HRV, opdages inden for 1 år efter diagnosen ved type II-diabetes og inden for 2 år efter diagnosen ved type I-diabetes.[4]

Hyppigheden af ​​hypotension defineret som systolisk blodtryk mindre end 90 mm Hg og bradykardi defineret som hjertefrekvens mindre end 50 slag/minut er hæmodynamiske bivirkninger af spinal anæstesi hos ikke-obstetriske patienter er blevet rapporteret til at være henholdsvis 33 % og 13 %. [5,6]

Formålet med arbejdet:

Denne undersøgelse vil undersøge effekten af ​​det antiemetiske lægemiddel Granisetron (G Setron 1 mg i 1 ml ampul) til at reducere forekomsten af ​​hypotension opstået med spinal anæstesi hos type I diabetespatienter arrangeret til kejsersnit.

Materialer og metoder:

Denne undersøgelse vil være randomiseret dobbeltblind, hvor anæstesilægernes, dataindsamlerne og patienterne vil blive blindet over for de tildelte grupper.

Efter godkendelse af hospitalets etiske udvalg og skriftlige informerede samtykker vil 68 type I diabetespatienter, der er planlagt til kejsersnit, deltage i denne undersøgelse på Operation Theatre of Suez Canal University Hospitals. Alle deltagende patienter vil blive tilfældigt klassificeret i to lige store grupper, (G) Granisetron-gruppen og (P) Placebo-gruppen.

Det primære resultat vil være forekomsten af ​​hypotension defineret som SBP < 90 mmHg forekom med spinal anæstesi hos type I diabetespatienter arrangeret til kejsersnit.

I alt 68 type I diabetiske fuldbårne gravide kvinder, der er tilmeldt fødsler med kejsersnit under spinalbedøvelse, vil blive inkluderet i denne undersøgelse. Godkendelse af vores institutionslægeudvalg og et skriftligt samtykke fra patienter vil blive indhentet. Inklusionskriterier vil omfatte diabetiske (type I) damer over 21 år, arrangeret til elektivt kejsersnit under spinalbedøvelse. Eksklusionskriterier vil omfatte eventuelle kontraindikationer for spinal anæstesi (som blødende diatese eller regional infektion på stedet for neuroaksial blokering), kendt allergi over for Granisetron eller lokalbedøvelse (tung bupivacain, Marcaine Spinal 0,5 % tung, 5 mg/ml, AstraZeneca ampul), kronisk hypertension , graviditetsinduceret hypertension eller medfødte eller reumatiske hjertesygdomme, antepartum blødning, føtal depression eller gestationsalder < 36 uger.

Alle patienter vil blive tilfældigt klassificeret i to lige store grupper (34 patienter i hver): G-gruppen vil modtage 1 mg Granisetron (G Setron, 1 mg/ml Egyptian Pharmaceutical Company) intravenøst ​​fortyndet i 10 ml normalt saltvand 10 minutter før spinal anæstesi, og P-gruppen vil modtage 10 ml normal saltvands-NS som placebo under hensyntagen til samme timing og farve af opløsningen. Randomisering vil blive udført ved hjælp af en computerbaseret tilfældig talgenerator, og forseglede konvolutter vil ikke blive åbnet, før et informeret samtykke er opnået. Undersøgelsen vil være dobbeltblind, da anæstesilægerne, dataindsamlerne og patienterne ikke kender opgavegrupperne. Sprøjterne med Granisetron og placebo vil blive klargjort af en anæstesilæge, som ikke vil blive informeret om undersøgelsesprotokollen.

Alle patienter vil blive infunderet med 500 ml lakteret ringer intravenøst ​​IV. Præmedicinering med 30 ml af en 0,15 molær opløsning af natriumcitrat vil blive givet oralt 15-30 minutter før operationen foruden Ranitidin ampul (Zantac) 50 mg fortyndet i 10 ml N.S givet intravenøst ​​langsomt. Baseline puls (HR) og middel arterielt blodtryk (MABP) aflæsninger vil blive målt lige før spinal anæstesi. Spinal anæstesi vil blive udført i siddende stilling ved hjælp af 25-gauge spinal nål (B BRAUN Co.) i L3-L4 eller L4-L5 lumbale mellemrum, 12,5 mg (2,5 ml volumen) 0,5% hyperbar Bupivcaine (Marcaine Spinal 0,5% Heavy, 5mg/ml, AstraZeneca ampul) vil blive injiceret intratekalt over 1 minut. Efter spinal anæstesi placeres den fødende på operationsbordet i liggende stilling med 15° venstre lateral hældning med supplerende ilt gennem en ansigtsmaske med 5 L pr. min.

Sensorisk niveau vil blive vurderet ved at teste for kuldefornemmelse, og motorblok vil blive vurderet efter Bromage-skalaen efter 5 min. HR og middelarterielt blodtryk vil blive registreret hvert 3. minut indtil afslutningen af ​​operationen.

Blodtrykket vil blive målt hvert 3. min. Efedrin 10 mg bolus vil blive brugt, indtil hypotension (middelblodtryk over 65 mmHg) er kontrolleret, og derefter vil den forudbestemte protokol blive fulgt.

Vedligeholdelsesvæske af Ringers lakterede opløsning vil blive givet med en hastighed på 10 ml/kg/time i begge grupper under det kirurgiske indgreb. En yderligere hurtig bolusinfusion (100 ml) af lakteret Ringer vil blive skubbet ved hver episode af hypotension. 10 mg efedrin vil blive administreret, hvis MBP er mindre end 65 mmHg. En anden dosis på 10 mg efedrin vil blive gentaget, hvis hypotensionen varede i 5 minutter eller gentog sig. Phenylephrin vil blive overvejet, hvis vedvarende hypotension ikke reagerer på efedrin. Hvis der opstod bradykardi defineret som HR lavere end 60 slag pr. min, vil 0,5 mg atropin blive overvejet, medmindre det er forbundet med hypotension, hvis denne efedrin vil være valget.

Demografiske data for alle patienter (alder, højde, vægt, BMI, procedurens varighed, diabetesvarigheden, glykosyleret hæmoglubin og paritet) vil blive registreret. Hyppigheden af ​​hypotension vil blive beregnet og sammenlignet i begge grupper. Andre nyttige oplysninger som forekomst af bradykardi (HR < 50 slag/minut) og atropin, efedrin og phenylephrin administrerede doser vil blive registreret.

Kvalme og opkastning vil blive registreret ved hjælp af Verbal Descriptive Scale (VDS) [0 = ingen kvalme, 1 = let kvalme, 2 = moderat kvalme, 3 = hyppige opkastninger og 4 = svære opkastninger] [7]

Referencer

1. Butterworth J. Fysiologi af spinal anæstesi: Hvad er implikationerne for ledelsen? Reg Anesth Pain Med 1998;23: 370-3.
2. Adams VR, Valley AW. Granisetron: Den anden serotonin-receptorantagonist. Ann Pharmacother 1995;29:1240-51.
3. Ziegler D, Dannehl K, Mühlen H, Spüler M, Gries FA. Forekomst af kardiovaskulær autonom dysfunktion vurderet ved spektralanalyse, vektoranalyse og standardtest af hjertefrekvensvariation og blodtryksresponser på forskellige stadier af diabetisk neuropati. Diabet Med 1992; 9: 806- 814 [PubMed]
4. Pfeifer MA, Weinberg CR, Cook DL, Reenan A, Halter JB, Ensinck JW, Porte D., Jr. Autonom neural dysfunktion hos nyligt diagnosticerede diabetikere Diabetes Care 1984; 7: 447- 453 [PubMed]
5. Carpenter RL, Caplan RA, Brown DL, Stephenson C, Wu R (1992) Forekomst og risikofaktorer for bivirkninger af spinal anæstesi.Anesthesiology 76: 906-916.
6. Arndt JO, Bömer W, Krauth J, Marquardt B (1998) Forekomst og tidsforløb af kardiovaskulære bivirkninger under spinal anæstesi efter profylaktisk administration af intravenøse væsker eller vasokonstriktorer.Anesth Analg 87: 347-354.
7. Rhodes VA, Watson PM, Johnson MH. Udvikling af pålidelige og valide mål for kvalme og opkastning. Cancer Nurs.1984;7:33-41