Granisetron hos diabetiker minskar spinalinducerad hypotoni

Introduktion:

Spinalbedövning anses vara förstahandsvalet för kejsarsnitt om det inte finns några absoluta eller relativa kontraindikationer. Det är enkelt och har lägre risker för mor och barn i de flesta fall. Anestesiläkare, särskilt yngre personal, föredrar spinalbedövning för kejsarsnitt och undviker att hantera luftvägarna eller sätta in en endotrakealtub, vilket vanligtvis är svårt för fullgångna gravida kvinnor.

Hypotension som följer på spinalbedövning uppstår vanligtvis på grund av blockad av sympatisk vasomotorisk aktivitet som accentueras av kompression av aorta och nedre hålvenen av den gravida livmodern när patienten är i ryggläge.

Det börjar mycket snart efter intratekal injektion av lokalbedövningen och kan sträcka sig till slutet av blockeringen vilket försätter anestesiteamet i en förklarande situation. Patofysiologin för spinal hypotoni beror främst på den sympatiska blockaden som dominerar parasympatisk kraft för att vidga blodkärl och efterföljande blodansamling i de vidgade blodkärlen (främst den venösa sidan).

Plötslig bradykardi kan uppstå från förskjutning i hjärtats autonoma balans mot det parasympatiska systemet från aktivering av vänsterkammarmekanoreceptorer eller kemoreceptorer Bezold Jarisch reflex (BJR) eller från en ökning av baroreflexaktivitet.[1] Serotonin som frigörs under lågvolymtillstånd har föreslagits som en möjlig utlösare för BJR.[2] Granisetron är en 5-Hydoxy Tryptamine 3 (5-HT3) receptorantagonist som är mycket effektiv för att förebygga illamående och kräkningar.

Diabetes mellitus är en utbredd sjukdom som ökar risken för hjärt-kärlsjukdomar och intraoperativ dödlighet. Diabetes är associerad med ökad risk för perioperativ hypotoni på grund av dysfunktion av autonoma neuronsystem i samband med mikro- och makrokomplikationer av långvarig hyperglykemi. Effekten av preganglioniska sympatiska fibrer och hjärtsympatisk innervationsblockad som uppträder under spinalbedövning på hjärtats autonoma neuronfunktion förväntas vara annorlunda hos diabetespatienter från normala patienter.

I en stor kohort patienter med typ 1- och typ 2-diabetes har Ziegler et al. [3] fann att 25,3 % av patienterna med typ 1-diabetes och 34,3 % av patienterna med typ 2-diabetes hade onormala fynd med hjälp av fördefinierade hjärtfrekvensvariabilitetstester (HRV) och spektralanalys av R-R-intervallen. Kliniska symtom på autonom dysfunktion kanske inte uppträder förrän långt efter diabetesdebut.

Emellertid kan subklinisk hjärtneuropatisk dysfunktion, manifesterad som förändringar i HRV, upptäckas inom 1 år efter diagnos vid typ II-diabetes och inom 2 år efter diagnos vid typ I-diabetes.[4]

Incidensen av hypotoni definierat som systoliskt blodtryck mindre än 90 mm Hg och bradykardi definierat som hjärtfrekvens mindre än 50 slag/minut är hemodynamiska biverkningar av spinalbedövning hos icke-obstetriska patienter har rapporterats vara 33 % respektive 13 %. [5,6]

Syfte med arbetet:

Denna studie kommer att undersöka effekten av det antiemetiska läkemedlet Granisetron (G Setron 1 mg i 1 ml ampull) för att minska förekomsten av hypotoni som inträffade med spinalbedövning hos patienter med typ I-diabetes som arrangerades för kejsarsnitt.

Material och metoder:

Denna studie kommer att vara randomiserad dubbelblind där narkosläkarnas, datainsamlarna och patienterna kommer att bli blinda för de tilldelade grupperna.

Efter godkännande av sjukhusets etiska kommitté och skriftligt informerat samtycke kommer 68 diabetespatienter av typ I som är planerade för kejsarsnitt att delta i denna studie vid Operation Theatre of Suez Canal University Hospitals. Alla deltagande patienter kommer att slumpvis klassificeras i två lika grupper, (G) Granisetron-gruppen och (P) Placebo-gruppen.

Det primära resultatet kommer att vara incidensen av hypotoni definierad som SBP < 90 mmHg inträffade med spinalbedövning hos patienter med typ I-diabetes som arrangerats för kejsarsnitt.

Totalt 68 typ I-diabetiker fullgångna gravida kvinnor som är inskrivna för förlossningar med kejsarsnitt under spinalbedövning kommer att inkluderas i denna studie. Godkännande av vår institutionella medicinska kommitté och ett skriftligt medgivande från patienter kommer att erhållas. Inklusionskriterier kommer att inkludera diabetiker (typ I) damer över 21 år som arrangerats för elektivt kejsarsnitt under ryggbedövning. Uteslutningskriterier kommer att inkludera eventuella kontraindikationer för spinalbedövning (som blödande diates eller regional infektion vid platsen för neuroaxiell blockering), känd allergi mot Granisetron eller lokalbedövningsmedel (tung bupivakain, Marcaine Spinal 0,5 % tung, 5 mg/ml, AstraZeneca-ampull), kronisk hypertoni , graviditetsinducerad hypertoni, eller medfödda eller reumatiska hjärtsjukdomar, blödning före förlossningen, fosterbesvär eller graviditetsålder < 36 veckor.

Alla patienter kommer att slumpmässigt klassificeras i två lika grupper (34 patienter i varje): G-gruppen kommer att få 1 mg Granisetron (G Setron, 1 mg/ml Egyptian Pharmaceutical Company) intravenöst utspädd i 10 ml normal koksaltlösning 10 minuter före spinalbedövning, och P-gruppen kommer att få 10 ml normal saltlösning N.S som placebo med tanke på samma tidpunkt och färg på lösningen. Randomisering kommer att utföras med hjälp av en datorbaserad slumptalsgenerator och förseglade kuvert kommer inte att öppnas förrän ett informerat samtycke har erhållits. Studien kommer att vara dubbelblind eftersom narkosläkare, datainsamlare och patienter inte känner till uppdragsgrupperna. Sprutorna med Granisetron och placebo kommer att förberedas av en narkosläkare som inte kommer att informeras om studieprotokollet.

Alla patienter kommer att infunderas med 500 ml lakterad ringer intravenöst IV. Premedicinering med 30 ml av en 0,15 molar lösning av natriumcitrat kommer att ges oralt 15-30 minuter före operationen utöver Ranitidin-ampullen (Zantac) 50 mg utspädd i 10 ml N.S. ges långsamt intravenöst. Baslinjevärden för hjärtfrekvens (HR) och medelartärt blodtryck (MABP) kommer att mätas strax före spinalbedövning. Spinalbedövning kommer att utföras i sittande läge med en 25-gauge spinalnål (B BRAUN Co.) i L3-L4 eller L4-L5 lumbala mellanrum, 12,5 mg (2,5 ml volym) 0,5% hyperbar Bupivcaine (Marcaine Spinal 0,5% Heavy, 5 mg/ml, AstraZeneca-ampull) kommer att injiceras intratekalt under 1 minut. Efter spinalbedövning placeras födande på operationsbordet i ryggläge med 15° vänster lateral lutning med extra syrgas genom en ansiktsmask med 5 L per min.

Sensorisk nivå kommer att utvärderas genom att testa för kall känsla, och motorblock kommer att bedömas enligt Bromage-skalan efter 5 min. HR och genomsnittligt arteriellt blodtryck kommer att registreras var 3:e minut fram till slutet av operationen.

Blodtrycket kommer att mätas var 3:e minut Efedrin 10 mg bolus kommer att användas tills hypotoni (medelblodtryck över 65 mmHg) är kontrollerat och sedan kommer det förutbestämda protokollet att följas.

Underhållsvätska av lakterad Ringers lösning kommer att ges med en hastighet av 10 ml/kg/h i båda grupperna under det kirurgiska ingreppet. Ytterligare en snabb bolusinfusion (100 ml) av laktat Ringer kommer att skjutas fram vid varje episod av hypotoni. 10 mg efedrin kommer att administreras om MBP är mindre än 65 mmHg. En andra dos på 10 mg efedrin kommer att upprepas om hypotensionen kvarstod i 5 minuter eller återkom. Fenylefrin kommer att övervägas om ihållande hypotoni inte svarar på efedrin. Om bradykardi inträffade definierad som HR lägre än 60 slag per min kommer 0,5 mg atropin att övervägas om det inte är associerat med hypotoni, om detta efedrin kommer att vara valet.

Demografiska data för alla patienter (ålder, längd, vikt, BMI, procedurens varaktighet, diabetesvaraktighet, glykosylerat hemoglubin och paritet) kommer att registreras. Förekomsten av hypotoni kommer att beräknas och jämföras i båda grupperna. Annan användbar information som incidens av bradykardi (HR < 50 slag/minut) och doser som administreras av atropin, efedrin och fenylefrin kommer att registreras.

Illamående och kräkningar kommer att registreras med hjälp av Verbal Descriptive Scale (VDS) [0 = inget illamående, 1 = lätt illamående, 2 = måttligt illamående, 3 = frekventa kräkningar och 4 = svåra kräkningar] [7]

Referenser

1. Butterworth J. Physiology of spinal anesthesia: Vilka är konsekvenserna för hanteringen? Reg Anesth Pain Med 1998;23: 370-3.
2. Adams VR, Valley AW. Granisetron: Den andra serotoninreceptorantagonisten. Ann Pharmacother 1995;29:1240-51.
3. Ziegler D, Dannehl K, Mühlen H, Spüler M, Gries FA. Prevalens av kardiovaskulär autonom dysfunktion bedömd genom spektralanalys, vektoranalys och standardtester av hjärtfrekvensvariationer och blodtryckssvar vid olika stadier av diabetisk neuropati. Diabet Med 1992; 9: 806-814 [PubMed]
4. Pfeifer MA, Weinberg CR, Cook DL, Reenan A, Halter JB, Ensinck JW, Porte D., Jr Autonom neural dysfunktion hos nyligen diagnostiserade diabetiker Diabetes Care 1984; 7: 447-453 [PubMed]
5. Carpenter RL, Caplan RA, Brown DL, Stephenson C, Wu R (1992) Incidens och riskfaktorer för biverkningar av spinal anestesi.Anesthesiology 76: 906-916.
6. Arndt JO, Bömer W, Krauth J, Marquardt B (1998) Incidens och tidsförlopp av kardiovaskulära biverkningar under spinalbedövning efter profylaktisk administrering av intravenösa vätskor eller vasokonstriktorer. Anesth Analg 87: 347-354.
7. Rhodes VA, Watson PM, Johnson MH. Utveckling av tillförlitliga och giltiga mått på illamående och kräkningar. Cancer Nurs.1984;7:33-41