El granisetrón en parturientas diabéticas disminuye la hipotensión inducida por la columna vertebral

Introducción:

La anestesia espinal se considera la primera opción para las cesáreas si no hay contraindicaciones absolutas o relativas. Es fácil y tiene menores riesgos para la madre y el bebé en la mayoría de los casos. Los anestesistas, especialmente el personal subalterno, prefieren la anestesia raquídea para las cesáreas evitando el manejo de las vías respiratorias o la inserción de un tubo endotraqueal que suele ser difícil en mujeres embarazadas a término.

La hipotensión que sigue a la anestesia raquídea generalmente ocurre debido al bloqueo de la actividad vasomotora simpática que se acentúa por la compresión de la aorta y la vena cava inferior por el útero grávido cuando la paciente está en decúbito supino.

Comienza muy pronto después de la inyección intratecal del anestésico local y puede extenderse hasta el final del bloque poniendo al equipo de anestesia en una situación explicativa. La fisiopatología de la hipotensión espinal se debe principalmente al bloqueo simpático con predominio del poder parasimpático para dilatar los vasos sanguíneos y la posterior acumulación de sangre en los vasos sanguíneos dilatados (principalmente del lado venoso).

La bradicardia repentina puede ocurrir por un cambio en el equilibrio autonómico cardíaco hacia el sistema parasimpático por la activación de los mecanorreceptores o quimiorreceptores del ventrículo izquierdo del reflejo de Bezold Jarisch (BJR) o por un aumento en la actividad barorrefleja.[1] Se ha sugerido que la serotonina liberada durante los estados de bajo volumen es un posible desencadenante del BJR.[2] El granisetrón es un antagonista del receptor de la 5-hidroxitriptamina 3 (5-HT3) que es muy eficaz para prevenir las náuseas y los vómitos.

La diabetes mellitus es una enfermedad muy extendida que aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares y mortalidad intraoperatoria. La diabetes se asocia con un mayor riesgo de hipotensión perioperatoria debido a la disfunción del sistema de neuronas autónomas asociada con micro y macrocomplicaciones de la hiperglucemia prolongada. Se espera que el efecto de las fibras simpáticas preganglionares y el bloqueo de la inervación simpática cardíaca que se produce durante la anestesia espinal sobre la función de las neuronas autonómicas cardíacas sea diferente en los pacientes diabéticos que en los pacientes normales.

En una gran cohorte de pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2, Ziegler et al. [3], utilizando pruebas predefinidas de variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) y análisis espectral de los intervalos R-R, encontraron que el 25,3 % de los pacientes con diabetes tipo 1 y el 34,3 % de los pacientes con diabetes tipo 2 tenían hallazgos anormales. Los síntomas clínicos de disfunción autonómica pueden no aparecer hasta mucho después del inicio de la diabetes.

Sin embargo, la disfunción neuropática cardíaca subclínica, que se manifiesta como cambios en la HRV, se puede detectar dentro de 1 año del diagnóstico en la diabetes tipo II y dentro de los 2 años del diagnóstico en la diabetes tipo I.[4]

Se ha informado que la incidencia de hipotensión definida como presión arterial sistólica inferior a 90 mm Hg y bradicardia definida como frecuencia cardíaca inferior a 50 latidos/minuto son efectos adversos hemodinámicos de la anestesia espinal en pacientes no obstétricas en 33% y 13% respectivamente. [5,6]

Objetivo del trabajo:

Este estudio investigará el efecto del fármaco antiemético Granisetron (G Setron 1 mg en ampolla de 1 ml) en la reducción de la incidencia de hipotensión ocurrida con la anestesia espinal en pacientes diabéticos tipo I a los que se les practicó cesárea.

Material y métodos:

Este estudio será aleatorio doble ciego donde los anestesistas, los recolectores de datos y los pacientes estarán cegados a los grupos asignados.

Después de la aprobación del comité de ética del hospital y los consentimientos informados por escrito, 68 pacientes diabéticos tipo I programados para cesáreas participarán en este estudio en el Teatro de Operaciones de los Hospitales Universitarios del Canal de Suez. Todos los pacientes participantes se clasificarán aleatoriamente en dos grupos iguales, el grupo (G) Granisetrón y el grupo (P) Placebo.

El resultado primario será la incidencia de Hipotensión definida como PAS < 90 mmHg ocurrida con anestesia espinal en pacientes diabéticos tipo I a los que se les practicó cesárea.

En este estudio se incluirá un total de 68 mujeres embarazadas a término con diabetes tipo I inscritas para partos por cesárea bajo anestesia espinal. Se obtendrá la aprobación de nuestro comité médico institucional y el consentimiento por escrito de los pacientes. Los criterios de inclusión incluirán mujeres diabéticas (Tipo I) mayores de 21 años a las que se les haya realizado una cesárea electiva bajo anestesia espinal. Los criterios de exclusión incluirán cualquier contraindicación para la anestesia espinal (como diátesis hemorrágica o infección regional en el sitio del bloqueo neuroaxial), alergia conocida a Granisetron o anestésico local (bupivacaína pesada, Marcaine Spinal 0.5% Heavy, 5 mg/ml, ampolla de AstraZeneca), hipertensión crónica , hipertensión inducida por el embarazo, o cardiopatías congénitas o reumáticas, hemorragia anteparto, estrés fetal o edad gestacional < 36 semanas.

Todos los pacientes se clasificarán aleatoriamente en dos grupos iguales (34 pacientes en cada uno): El grupo G recibirá 1 mg de granisetrón (G Setron, 1 mg/ml de Egyptian Pharmaceutical Company) por vía intravenosa diluido en 10 ml de solución salina normal 10 minutos antes de la anestesia espinal. y el grupo P recibirá 10 ml de solución salina normal N.S como placebo considerando el mismo tiempo y color de la solución. La aleatorización se realizará utilizando un generador de números aleatorios basado en computadora y los sobres sellados no se abrirán hasta que se obtenga un consentimiento informado. El estudio será doble ciego ya que los anestesistas, los recolectores de datos y los pacientes no conocerán los grupos de asignación. Las jeringas de Granisetrón y placebo serán preparadas por un anestesista que no será informado sobre el protocolo del estudio.

Todos los pacientes recibirán una infusión de 500 ml de Ringer lactato por vía intravenosa. La premedicación con 30 ml de una solución de citrato de sodio 0,15 molar se administrará por vía oral 15-30 minutos antes de la cirugía, además de la ampolla de Ranitidina (Zantac) 50 mg diluidos en 10 ml N.S administrados por vía intravenosa lentamente. Las lecturas de la frecuencia cardíaca (FC) y la presión arterial media (MABP, por sus siglas en inglés) de línea base se medirán justo antes de la anestesia espinal. La anestesia espinal se realizará en la posición sentada usando una aguja espinal de calibre 25 (B BRAUN Co.) en los espacios intermedios lumbares L3-L4 o L4-L5, 12,5 mg (volumen de 2,5 ml) de bupivcaína hiperbárica al 0,5% (Marcaine Spinal 0,5% Heavy, 5 mg/ml, ampolla de AstraZeneca) se inyectará por vía intratecal durante 1 minuto. Después de la anestesia espinal, la parturienta se colocará en la mesa de operaciones en posición supina con 15° de inclinación lateral izquierda con oxígeno suplementario a través de una máscara facial a 5 L por min.

El nivel sensorial se evaluará mediante la prueba de sensación de frío y el bloqueo motor se evaluará según la escala de Bromage después de 5 min. La FC y la presión arterial media se registrarán cada 3 min hasta el final de la cirugía.

La presión arterial se medirá cada 3 min. Se utilizarán bolos de efedrina de 10 mg hasta que se controle la hipotensión (presión arterial media superior a 65 mmHg) y luego se seguirá el protocolo predeterminado.

El líquido de mantenimiento de la solución de Ringer lactato se administrará a razón de 10 ml/kg/h en ambos grupos durante el procedimiento quirúrgico. Se administrará una infusión rápida adicional en bolo (100 ml) de Ringer lactato en cada episodio de hipotensión. Se administrarán 10 mg de efedrina si la PAM es inferior a 65 mmHg. Se repetirá una segunda dosis de 10 mg de efedrina si la hipotensión persiste 5 min o recurre. Se considerará la fenilefrina si la hipotensión persistente no responde a la efedrina. Si ocurriera bradicardia definida como FC inferior a 60 latidos por minuto, se considerará 0,5 mg de atropina a menos que esté asociada con hipotensión, si esa efedrina será la opción.

Se registrarán los datos demográficos de todos los pacientes (edad, altura, peso, IMC, duración del procedimiento, duración de la diabetes, hemoglobina glicosilada y paridad). Se calculará y comparará la incidencia de hipotensión en ambos grupos. Se registrará otra información útil como la incidencia de bradicardia (FC < 50 latidos/minuto) y las dosis administradas de atropina, efedrina y fenilefrina.

Las náuseas y los vómitos se registrarán utilizando la Escala Descriptiva Verbal (VDS) [0 = sin náuseas, 1 = náuseas leves, 2 = náuseas moderadas, 3 = vómitos frecuentes y 4 = vómitos intensos] [7]

Referencias

1. Butterworth J. Fisiología de la anestesia espinal: ¿Cuáles son las implicaciones para el manejo? Reg Anesth Pain Med 1998;23: 370-3.
2. Adams VR, Valle AW. Granisetrón: El segundo antagonista de los receptores de serotonina. Ann Pharmacother 1995;29:1240-51.
3. Ziegler D, Dannehl K, Mühlen H, Spüler M, Gries FA. Prevalencia de la disfunción autonómica cardiovascular evaluada mediante análisis espectral, análisis vectorial y pruebas estándar de variación de la frecuencia cardíaca y respuestas de la presión arterial en diversas etapas de la neuropatía diabética. Diabetes Med 1992; 9: 806- 814 [PubMed]
4. Pfeifer MA, Weinberg CR, Cook DL, Reenan A, Halter JB, Ensinck JW, Porte D., Jr Disfunción neural autonómica en sujetos diabéticos recientemente diagnosticados Diabetes Care 1984; 7: 447- 453 [Pub Med]
5. Carpenter RL, Caplan RA, Brown DL, Stephenson C, Wu R (1992) Incidencia y factores de riesgo de los efectos secundarios de la anestesia raquídea. Anesthesiology 76: 906-916.
6. Arndt JO, Bömer W, Krauth J, Marquardt B (1998) Incidencia y curso temporal de los efectos secundarios cardiovasculares durante la anestesia espinal después de la administración profiláctica de líquidos intravenosos o vasoconstrictores. Anesth Analg 87: 347-354.
7. Rhodes VA, Watson PM, Johnson MH. Desarrollo de medidas fiables y válidas de náuseas y vómitos. Enfermería del Cáncer. 1984;7:33-41