Il granisetron nelle partorienti diabetiche riduce l'ipotensione indotta dalla colonna vertebrale

Introduzione:

L'anestesia spinale è considerata la prima scelta per il taglio cesareo se non ci sono controindicazioni assolute o relative. È facile e presenta rischi inferiori per la madre e il bambino nella maggior parte dei casi. Gli anestesisti, in particolare il personale junior, preferiscono l'anestesia spinale per i tagli cesarei evitando di gestire le vie aeree o di inserire un tubo endotracheale che di solito è difficile nelle donne in gravidanza a termine.

L'ipotensione che segue l'anestesia spinale di solito si verifica a causa del blocco dell'attività vasomotoria simpatica che è accentuata dalla compressione dell'aorta e della vena cava inferiore da parte dell'utero gravido quando il paziente è in posizione supina.

Inizia molto presto dopo l'iniezione intratecale dell'anestetico locale e può estendersi fino alla fine del blocco, mettendo l'équipe di anestesia in una situazione esplicativa. La fisiopatologia dell'ipotensione spinale è dovuta principalmente al blocco simpatico che predomina nel potere pararsimpatico alla dilatazione dei vasi sanguigni e al successivo accumulo di sangue nei vasi sanguigni dilatati (principalmente lato venoso).

La bradicardia improvvisa può verificarsi a causa dello spostamento dell'equilibrio autonomico cardiaco verso il sistema parasimpatico dall'attivazione dei meccanocettori o dei chemocettori del ventricolo sinistro riflesso di Bezold Jarisch (BJR) o da un aumento dell'attività baroriflessa.[1] La serotonina rilasciata durante gli stati di basso volume è stata suggerita come possibile trigger per il BJR.[2] Granisetron è un antagonista del recettore 5-idrossitriptamina 3 (5-HT3) molto efficace nella prevenzione della nausea e del vomito.

Il diabete mellito è una malattia diffusa che aumenta il rischio di malattie cardiovascolari e mortalità intraoperatoria. Il diabete è associato ad un aumentato rischio di ipotensione perioperatoria a causa della disfunzione del sistema dei neuroni autonomi associata a micro e macro complicanze dell'iperglicemia di lunga data. Si prevede che l'effetto delle fibre simpatiche pregangliari e del blocco dell'innervazione simpatica cardiaca che si verificano durante l'anestesia spinale sulla funzione dei neuroni autonomi cardiaci sia diverso nei pazienti diabetici rispetto a quello dei pazienti normali.

In un'ampia coorte di pazienti con diabete di tipo 1 e di tipo 2, Ziegler et al. [3], utilizzando i test predefiniti di variabilità della frequenza cardiaca (HRV) e l'analisi spettrale degli intervalli RR, hanno rilevato che il 25,3% dei pazienti con diabete di tipo 1 e il 34,3% dei pazienti con diabete di tipo 2 avevano risultati anormali. I sintomi clinici della disfunzione autonomica possono non comparire fino a molto tempo dopo l'insorgenza del diabete.

Tuttavia, la disfunzione neuropatica cardiaca subclinica, manifestata come cambiamenti nell'HRV, può essere rilevata entro 1 anno dalla diagnosi nel diabete di tipo II ed entro 2 anni dalla diagnosi nel diabete di tipo I.[4]

L'incidenza di ipotensione definita come pressione arteriosa sistolica inferiore a 90 mm Hg e bradicardia definita come frequenza cardiaca inferiore a 50 battiti/minuto sono effetti avversi emodinamici dell'anestesia spinale in pazienti non ostetrici che sono stati riportati rispettivamente del 33% e del 13%. [5,6]

Scopo del lavoro:

Questo studio esaminerà l'effetto del farmaco antiemetico Granisetron (G Setron 1 mg in fiala da 1 ml) nel ridurre l'incidenza di ipotensione verificatasi con l'anestesia spinale in pazienti diabetici di tipo I sottoposti a taglio cesareo.

Materiale e metodi:

Questo studio sarà randomizzato in doppio cieco in cui gli anestesisti, i raccoglitori di dati e i pazienti saranno in cieco rispetto ai gruppi assegnati.

Dopo l'approvazione del comitato etico dell'ospedale e i consensi informati scritti, 68 pazienti diabetici di tipo I programmati per tagli cesarei parteciperanno a questo studio presso il teatro operativo degli ospedali universitari del canale di Suez. Tutti i pazienti partecipanti saranno classificati in modo casuale in due gruppi uguali, il gruppo (G) Granisetron e il gruppo (P) Placebo.

L'esito primario sarà l'incidenza di ipotensione definita come SBP <90 mmHg verificatasi con anestesia spinale in pazienti diabetici di tipo I predisposti per taglio cesareo.

In questo studio saranno incluse un totale di 68 donne incinte a termine diabetiche di tipo I arruolate per parto cesareo in anestesia spinale. Sarà ottenuta l'approvazione del nostro comitato medico istituzionale e il consenso scritto dei pazienti. I criteri di inclusione includeranno donne diabetiche (tipo I) di età superiore a 21 anni sottoposte a taglio cesareo elettivo in anestesia spinale. I criteri di esclusione includeranno eventuali controindicazioni per l'anestesia spinale (come diatesi emorragica o infezione regionale nella sede del blocco neuroassiale), allergia nota al Granisetron o all'anestetico locale (bupivacaina pesante, marcaina spinale 0,5% pesante, 5 mg/ml, fiala AstraZeneca), ipertensione cronica , ipertensione indotta dalla gravidanza, o malattie cardiache congenite o reumatiche, emorragia antepartum, destress fetale o età gestazionale < 36 settimane.

Tutti i pazienti saranno classificati in modo casuale in due gruppi uguali (34 pazienti in ciascuno): il gruppo G riceverà 1 mg di Granisetron (G Setron, 1 mg/ml Egyptian Pharmaceutical Company) diluito per via endovenosa in 10 ml di soluzione fisiologica 10 minuti prima dell'anestesia spinale, e il gruppo P riceverà 10 ml di soluzione fisiologica N.S come placebo considerando la stessa tempistica e lo stesso colore della soluzione. La randomizzazione verrà eseguita utilizzando un generatore di numeri casuali basato su computer e le buste sigillate non verranno aperte fino a quando non verrà ottenuto un consenso informato. Lo studio sarà in doppio cieco poiché gli anestesisti, i raccoglitori di dati e i pazienti non conosceranno i gruppi di assegnazione. Le siringhe di Granisetron e placebo saranno preparate da un anestesista che non sarà informato del protocollo dello studio.

Tutti i pazienti saranno infusi con 500 ml di ringer lattato per via endovenosa IV. La premedicazione con 30 ml di una soluzione 0,15 molare di citrato di sodio verrà somministrata per via orale 15-30 minuti prima dell'intervento chirurgico in aggiunta alla fiala di ranitidina (Zantac) 50 mg diluita in 10 ml di NS somministrata per via endovenosa lentamente. Le letture della frequenza cardiaca (HR) e della pressione arteriosa media (MABP) di base verranno misurate appena prima dell'anestesia spinale. L'anestesia spinale verrà eseguita in posizione seduta utilizzando un ago spinale calibro 25 (B BRAUN Co.) negli spazi lombari L3-L4 o L4-L5, 12,5 mg (2,5 ml di volume) 0,5% di bupivcaina iperbarica (Marcaine Spinal 0,5% Heavy, 5mg/ml, fiala AstraZeneca) sarà iniettato per via intratecale in 1 minuto. Dopo l'anestesia spinale, la partoriente verrà posizionata sul tavolo operatorio in posizione supina con 15° di inclinazione laterale sinistra con ossigeno supplementare attraverso una maschera facciale a 5 L al minuto.

Il livello sensoriale sarà valutato testando la sensazione di freddo e il blocco motorio sarà valutato secondo la scala di Bromage dopo 5 min. La frequenza cardiaca e la pressione arteriosa media saranno registrate ogni 3 minuti fino alla fine dell'intervento.

Verrà misurata la pressione sanguigna ogni 3 minuti Boli di efedrina da 10 mg fino al controllo dell'ipotensione (pressione sanguigna media superiore a 65 mmHg) e quindi verrà seguito il protocollo predeterminato.

Il fluido di mantenimento della soluzione di Ringer lattato verrà somministrato a una velocità di 10 ml/kg/h in entrambi i gruppi durante la procedura chirurgica. Un'ulteriore infusione rapida in bolo (100 ml) di Ringer lattato sarà spinta ad ogni episodio di ipotensione. Verranno somministrati 10 mg di efedrina se l'MBP è inferiore a 65 mmHg. Una seconda dose di 10 mg di efedrina verrà ripetuta se l'ipotensione persiste per 5 minuti o si ripresenta. La fenilefrina sarà presa in considerazione se l'ipotensione persistente non risponde all'efedrina. Se si è verificata bradicardia definita come FC inferiore a 60 battiti al minuto, verranno presi in considerazione 0,5 mg di atropina a meno che non sia associata a ipotensione, se tale efedrina sarà la scelta.

Verranno registrati i dati demografici di tutti i pazienti (età, altezza, peso, BMI, durata della procedura, durata del diabete, emoglubina glicosilata e parità). L'incidenza dell'ipotensione sarà calcolata e confrontata in entrambi i gruppi. Verranno registrate altre informazioni utili come l'incidenza di bradicardia (HR< 50 battiti/minuto) e le dosi somministrate di atropina, efedrina e fenilefrina.

Nausea e vomito saranno registrati utilizzando la scala descrittiva verbale (VDS) [0 = nessuna nausea, 1 = nausea lieve, 2 = nausea moderata, 3 = vomito frequente e 4 = vomito grave] [7]

Riferimenti

1. Butterworth J. Fisiologia dell'anestesia spinale: quali sono le implicazioni per la gestione? Reg Anesth Pain Med 1998;23: 370-3.
2. Adams VR, Valle AW. Granisetron: il secondo antagonista del recettore della serotonina. Ann Pharmacother 1995;29:1240-51.
3. Ziegler D, Dannehl K, Mühlen H, Spüler M, Gries FA. Prevalenza della disfunzione autonomica cardiovascolare valutata mediante analisi spettrale, analisi vettoriale e test standard della variazione della frequenza cardiaca e delle risposte della pressione sanguigna nelle varie fasi della neuropatia diabetica. Diabete Med 1992; 9: 806-814 [PubMed]
4. Pfeifer MA, Weinberg CR, Cook DL, Reenan A, Halter JB, Ensinck JW, Porte D., Jr Disfunzione neurale autonoma in soggetti diabetici recentemente diagnosticati Diabetes Care 1984; 7: 447-453 [PubMed]
5. Carpenter RL, Caplan RA, Brown DL, Stephenson C, Wu R (1992) Incidenza e fattori di rischio per gli effetti collaterali dell'anestesia spinale. Anestesiologia 76: 906-916.
6. Arndt JO, Bömer W, Krauth J, Marquardt B (1998) Incidenza e decorso temporale degli effetti collaterali cardiovascolari durante l'anestesia spinale dopo somministrazione profilattica di fluidi per via endovenosa o vasocostrittori. Anesth Analg 87: 347-354.
7. Rhodes VA, Watson PM, Johnson MH. Sviluppo di misure affidabili e valide di nausea e vomito. Cancer Nurs.1984;7:33-41