Granisetron u kobiet z cukrzycą zmniejsza niedociśnienie wywołane rdzeniem kręgowym

Wprowadzenie:

Znieczulenie podpajęczynówkowe jest uważane za pierwszy wybór do cięcia cesarskiego, jeśli nie ma bezwzględnych lub względnych przeciwwskazań. Jest to łatwe iw większości przypadków wiąże się z mniejszym ryzykiem dla matki i dziecka. Anestezjolodzy, zwłaszcza młodszy personel, preferują znieczulenie podpajęczynówkowe przy cięciu cesarskim, unikając udrażniania dróg oddechowych lub zakładania rurki dotchawiczej, co zwykle jest trudne u kobiet w ciąży w terminie.

Niedociśnienie tętnicze występujące po znieczuleniu podpajęczynówkowym zwykle występuje z powodu blokady współczulnej czynności naczynioruchowej, która jest nasilona przez ucisk aorty i żyły głównej dolnej przez ciężarną macicę, gdy pacjentka leży na plecach.

Rozpoczyna się bardzo szybko po dooponowym wstrzyknięciu środka miejscowo znieczulającego i może trwać do końca bloku, stawiając zespół anestezjologiczny w sytuacji wyjaśniającej. Patofizjologia niedociśnienia rdzeniowego jest głównie spowodowana blokadą układu współczulnego dominującą przywspółczulną siłą rozszerzających naczynia krwionośne i późniejszym gromadzeniem się krwi w rozszerzonych naczyniach krwionośnych (głównie po stronie żylnej).

Nagła bradykardia może wystąpić w wyniku przesunięcia autonomicznej równowagi serca w kierunku układu przywspółczulnego w wyniku aktywacji mechanoreceptorów lewej komory lub chemoreceptorów odruchu Bezolda Jarischa (BJR) lub w wyniku zwiększenia aktywności odruchu z baroreceptorów.[1] Zasugerowano, że serotonina uwalniana podczas stanów niskiego poziomu głośności może być wyzwalaczem BJR.[2] Granisetron jest antagonistą receptora 5-hydroksytryptaminy 3 (5-HT3), który jest bardzo skuteczny w zapobieganiu nudnościom i wymiotom.

Cukrzyca jest szeroko rozpowszechnioną chorobą, która zwiększa ryzyko chorób sercowo-naczyniowych i śmiertelności śródoperacyjnej. Cukrzyca wiąże się ze zwiększonym ryzykiem hipotonii okołooperacyjnej z powodu dysfunkcji układu neuronów autonomicznych związanych z mikro- i makropowikłaniami długotrwałej hiperglikemii. Oczekuje się, że wpływ preganglionowych włókien współczulnych i blokady unerwienia współczulnego serca występującego podczas znieczulenia rdzeniowego na czynność neuronów autonomicznych serca będzie inny u pacjentów z cukrzycą niż u zdrowych pacjentów.

W dużej kohorcie pacjentów z cukrzycą typu 1 i typu 2 Ziegler i wsp. [3], stosując predefiniowane testy zmienności rytmu serca (HRV) i analizę spektralną odstępów R-R, stwierdzili, że 25,3% pacjentów z cukrzycą typu 1 i 34,3% pacjentów z cukrzycą typu 2 miało nieprawidłowe wyniki. Objawy kliniczne dysfunkcji układu autonomicznego mogą pojawić się dopiero długo po wystąpieniu cukrzycy.

Jednak subkliniczna dysfunkcja neuropatyczna serca, objawiająca się zmianami HRV, może zostać wykryta w ciągu 1 roku od rozpoznania w cukrzycy typu II i w ciągu 2 lat od rozpoznania w cukrzycy typu I.[4]

Częstość występowania niedociśnienia określanego jako skurczowe ciśnienie krwi poniżej 90 mm Hg i bradykardii definiowanej jako częstość akcji serca poniżej 50 uderzeń/minutę są hemodynamicznymi skutkami ubocznymi znieczulenia podpajęczynówkowego u pacjentek niebędących położnikami wynoszą odpowiednio 33% i 13%. [5,6]

Cel pracy:

W niniejszej pracy zbadano wpływ leku przeciwwymiotnego Granisetron (G Setron 1 mg w ampułce 1 ml) na zmniejszenie częstości występowania niedociśnienia tętniczego występującego podczas znieczulenia podpajęczynówkowego u pacjentek z cukrzycą typu I poddawanych cięciu cesarskiemu.

Materiał i metody:

To badanie będzie randomizowane z podwójnie ślepą próbą, w której anestezjolodzy, osoby zbierające dane i pacjenci będą zaślepieni na przydzielone grupy.

Po zatwierdzeniu przez szpitalną komisję etyczną i uzyskaniu pisemnej świadomej zgody, 68 pacjentów z cukrzycą typu I, u których zaplanowano cięcie cesarskie, weźmie udział w tym badaniu na sali operacyjnej Szpitali Uniwersyteckich Kanału Sueskiego. Wszyscy uczestniczący pacjenci zostaną losowo podzieleni na dwie równe grupy, grupę (G) Granisetron i grupę (P) Placebo.

Pierwszorzędowym wynikiem będzie częstość występowania niedociśnienia określanego jako SBP < 90 mmHg występującego podczas znieczulenia podpajęczynówkowego u pacjentek z cukrzycą typu I zakwalifikowanych do cięcia cesarskiego.

Do tego badania zostanie włączonych łącznie 68 kobiet w ciąży z cukrzycą typu I w pełnym terminie, które zostały włączone do porodu przez cesarskie cięcie w znieczuleniu rdzeniowym. Uzyskana zostanie zgoda naszej instytucjonalnej komisji lekarskiej i pisemna zgoda pacjentów. Kryteriami włączenia będą kobiety z cukrzycą (typu I) w wieku powyżej 21 lat, umawiane na planowe cięcie cesarskie w znieczuleniu podpajęczynówkowym. Kryteria wykluczenia obejmują wszelkie przeciwwskazania do znieczulenia podpajęczynówkowego (takie jak skaza krwotoczna lub miejscowa infekcja w miejscu blokady nerwowo-osiowej), znana alergia na granisetron lub środek miejscowo znieczulający (bupiwakaina ciężka, Marcaine Spinal 0,5% Heavy, 5 mg/ml, ampułka AstraZeneca), przewlekłe nadciśnienie , nadciśnienie indukowane ciążą lub wrodzone lub reumatyczne choroby serca, krwotok przedporodowy, osłabienie płodu lub wiek ciążowy < 36 tygodni.

Wszyscy pacjenci zostaną losowo podzieleni na dwie równe grupy (po 34 pacjentów w każdej): Grupa G otrzyma 1 mg granisetronu (G Setron, 1 mg/ml Egyptian Pharmaceutical Company) rozcieńczonego dożylnie w 10 ml soli fizjologicznej na 10 minut przed znieczuleniem podpajęczynówkowym, a grupa P otrzyma 10 ml normalnej soli fizjologicznej N.S. jako placebo, biorąc pod uwagę ten sam czas i kolor roztworu. Randomizacja zostanie przeprowadzona przy użyciu komputerowego generatora liczb losowych, a zapieczętowane koperty nie zostaną otwarte do czasu uzyskania świadomej zgody. Badanie będzie prowadzone na zasadzie podwójnie ślepej próby, ponieważ anestezjolodzy, osoby zbierające dane i pacjenci nie będą znali grup przydziału. Strzykawki zawierające Granisetron i placebo będą przygotowywane przez anestezjologa, który nie zostanie poinformowany o protokole badania.

Wszystkim pacjentom zostanie podany dożylny wlew 500 ml Ringera z mleczanem. Premedykacja z 30 ml 0,15 molowego roztworu cytrynianu sodu zostanie podana doustnie 15-30 minut przed zabiegiem oprócz ampułki ranitydyny (Zantac) 50 mg rozcieńczonej w 10 ml N.S. podawanej powoli dożylnie. Podstawowe odczyty tętna (HR) i średniego ciśnienia tętniczego krwi (MABP) będą mierzone tuż przed znieczuleniem podpajęczynówkowym. Znieczulenie podpajęczynówkowe będzie wykonywane w pozycji siedzącej za pomocą igły podpajęczynówkowej nr 25 (B BRAUN Co.) w przestrzenie lędźwiowe L3-L4 lub L4-L5, 12,5 mg (objętość 2,5 ml) 0,5% hiperbarycznej bupiwkainy (Marcaine Spinal 0,5% Heavy, 5 mg/ml, ampułka AstraZeneca) będzie wstrzykiwany dooponowo przez 1 minutę. Po znieczuleniu podpajęczynówkowym poród zostanie umieszczony na stole operacyjnym w pozycji leżącej na plecach z przechyleniem w lewo o 15° z dodatkowym tlenem przez maskę twarzową z przepływem 5 l/min.

Poziom czuciowy zostanie oceniony poprzez badanie czucia zimna, a blok motoryczny zostanie oceniony według skali Bromage'a po 5 minutach. HR i średnie ciśnienie tętnicze będą rejestrowane co 3 minuty aż do zakończenia zabiegu.

Ciśnienie krwi będzie mierzone co 3 minuty. Efedryna 10 mg w bolusach będzie stosowana aż do opanowania niedociśnienia (średnie ciśnienie krwi powyżej 65 mmHg), a następnie będzie przestrzegany wcześniej ustalony protokół.

Płyn podtrzymujący płyn Ringera z mleczanem będzie podawany w dawce 10 ml/kg/h w obu grupach podczas zabiegu chirurgicznego. Dodatkowy szybki wlew bolusa (100 ml) Ringera z mleczanem zostanie podany w każdym epizodzie niedociśnienia. 10 mg efedryny zostanie podane, jeśli MBP jest mniejsze niż 65 mmHg. Drugą dawkę 10 mg efedryny należy powtórzyć, jeśli niedociśnienie utrzymuje się przez 5 minut lub nawraca. Fenylefryna zostanie rozważona, jeśli utrzymujące się niedociśnienie nie reaguje na efedrynę. Jeśli wystąpiła bradykardia definiowana jako HR poniżej 60 uderzeń na minutę, rozważone zostanie podanie 0,5 mg atropiny, chyba że jest to związane z niedociśnieniem, jeśli wybór efedryny będzie miał miejsce.

Dane demograficzne wszystkich pacjentów (wiek, wzrost, waga, BMI, czas trwania zabiegu, czas trwania cukrzycy, glikozylowana hemoglobina i liczba porodów) zostaną zarejestrowane. Częstość występowania niedociśnienia zostanie obliczona i porównana w obu grupach. Rejestrowane będą inne przydatne informacje, takie jak częstość występowania bradykardii (HR < 50 uderzeń/minutę) oraz podawane dawki atropiny, efedryny i fenylefryny.

Nudności i wymioty będą rejestrowane za pomocą słownej skali opisowej (VDS) [0 = brak nudności, 1 = łagodne nudności, 2 = umiarkowane nudności, 3 = częste wymioty i 4 = ciężkie wymioty] [7]

Bibliografia

1. Butterworth J. Fizjologia znieczulenia rdzeniowego: Jakie są implikacje dla postępowania? Reg Anesth Pain Med 1998;23: 370-3.
2. Adams VR, Valley AW. Granisetron: Drugi antagonista receptora serotoniny. Ann Pharmacother 1995;29:1240-51.
3. Ziegler D, Dannehl K, Mühlen H, Spüler M, Gries FA. Częstość występowania autonomicznej dysfunkcji sercowo-naczyniowej oceniana za pomocą analizy spektralnej, analizy wektorowej i standardowych testów zmienności rytmu serca i reakcji ciśnienia krwi na różnych etapach neuropatii cukrzycowej. Cukrzyca Med 1992; 9: 806-814 [PubMed]
4. Pfeifer MA, Weinberg CR, Cook DL, Reenan A, Halter JB, Ensinck JW, Porte D., Jr Autonomiczna dysfunkcja nerwów u niedawno zdiagnozowanych pacjentów z cukrzycą Diabetes Care 1984; 7: 447-453 [PubMed]
5. Carpenter RL, Caplan RA, Brown DL, Stephenson C, Wu R (1992) Częstość występowania i czynniki ryzyka skutków ubocznych znieczulenia rdzeniowego. Anesthesiology 76: 906-916.
6. Arndt JO, Bömer W, Krauth J, Marquardt B (1998) Występowanie i przebieg w czasie sercowo-naczyniowych skutków ubocznych podczas znieczulenia podpajęczynówkowego po profilaktycznym podaniu płynów dożylnych lub środków zwężających naczynia krwionośne. Anesth Analg 87: 347-354.
7. Rhodes VA, Watson PM, Johnson MH. Opracowanie wiarygodnych i ważnych metod pomiaru nudności i wymiotów. Pielęgniarki onkologiczne.1984;7:33-41