Nízkodechová MEchanická ventilace proti NO ventilaci během kardiopulmonální bypassové operace srdce (MECANO)

POZADÍ. Ventilátorová pneumonie (VAP) je častou pooperační komplikací a tvoří velkou část pokardiologické morbidity a mortality. Výskyt VAP závisí na mnoha faktorech, z nichž některé jsou plicní kolaps a atelektáza během kardiopulmonálního bypassu, snížení průtoku bronchiální arteriální krve a syndrom systémové zánětlivé odpovědi během a po kardiopulmonálním bypassu (CPB).

Na jedné straně CPB umožňuje okysličení krve během kardiochirurgie, bez ohledu na srdeční tep a oscilace, což umožňuje chirurgovi operovat bez rušení.

Na druhé straně se zdá, že pooperační plicní komplikace jsou častější, když není udržována mechanická ventilace během CPB.

Nedávná metaanalýza zjistila zlepšení okysličení po odstavení od CPB, když byla zachována ventilace s nízkým dechovým objemem (LTV), nebo po manévrech náboru plic (LRM), ve srovnání s tím, kdy ventilace nebyla žádná (noV). Kromě toho by zachování mechanické ventilace snížilo zánětlivou reakci a poškození tkáně. Návrh těchto studií neposkytoval klinicky tvrdé koncové body, jako jsou respirační komplikace, úmrtí nebo délka pobytu, proto v tuto chvíli nebyla prokázána nezpochybnitelná standardizovaná strategie ochrany plic během CPB a neexistují žádná vědecká doporučení ohledně toho, zda mechanická ventilace musí být během kardiochirurgické operace udržována nebo ne, zejména mezi ventilací s nízkým dechovým objemem (LTV) a bez ventilace (noV).

Cílem vyšetřovatelů je prokázat nadřazenost LTV nad strategií noV během CPB v kardiochirurgii, aby se snížily pooperační respirační komplikace.

DESIGN. Studie MECANO je jednocentrová, dvojitě zaslepená, nefarmakologická, randomizovaná kontrolovaná studie srovnávající dvě strategie mechanické ventilace, LTV a noV, během kardiochirurgické operace s CPB.

Populace. Všichni pacienti ve věku více než 18 let budou způsobilí pro plánovanou kardiochirurgickou operaci s CPB. Všichni pacienti před zařazením do studie poskytnou písemný informovaný souhlas.

Koncové body. Primární cíl bude složený z celkového úmrtí, časného respiračního selhání definovaného jako poměr PaO2/FiO2 < 200 hodinu po příjezdu na JIP, silnou oxygenační podporu (definovanou jako pacient vyžadující buď neinvazivní ventilaci, mechanickou ventilaci nebo vysoký průtok kyslíku) 2 dny po příjezdu na JIP nebo plicní pneumonie získanou na ventilátoru definované Centrem pro kontrolu nemocí. Sekundárními cílovými parametry jsou ty, které tvoří primární cíl s připočtením pneumotoraxu, trvání CPB, objemu pooperačního krvácení, transfuze červených krvinek, požadavků na revizní operaci, délky pobytu na JIP a v nemocnici a celkových nákladů na hospitalizaci. Pacienti budou sledováni až do propuštění z nemocnice.

Randomizace. Pacienti budou randomizováni anesteziologem při příchodu na operační sál mezi LTV a noV paží v poměru 1:1 pomocí webového softwaru. Pouze anesteziolog bude znát alokační rameno, aby mohl provést nezbytnou ventilační strategii, avšak lékaři mimo operační sál (tedy řešitelé studie) nebudou vědět o léčebném rameni. Jakákoli odchylka od protokolu bude zaznamenána, stejně jako důvod odchylky.

Zásah. Skupina noV nebude během CPB dostávat žádnou ventilaci. Skupina LTV dostane 5 aktů/minutu s dechovým objemem 3 ml/kg a pozitivním koncovým exspiračním tlakem 5 cmH2O.

Manévry náboru plic budou prováděny v obou skupinách na konci operace a při příjezdu na JIP s insuflací při +30 cmH20 po dobu 5 sekund. Na JIP bude ventilační strategie plicní ochranná s: dechovým objemem = 6 ml/kg ideální tělesné hmotnosti, PEEP = 5 cmH2O, FiO2 nastaveným na získání PaO2 mezi 200 a 250 mmHg, poměr doby inspirace/výdech = 1:2. Ostatní terapeutika budou ponechána na posouzení specialisty intenzivní medicíny.

Sběr dat. Všechna data budou zaznamenána na vyhrazeném CRF. Před operací budou shromážděny předoperační údaje (věk, výška, hmotnost, Euroscore 2, kouření, diabetes, onemocnění periferních tepen, plicní komorbidita, objem usilovného výdechu za jednu sekundu, plicní infekce za posledních 30 dní, kreatininémie). Proměnné související s operací budou: typ operace, délka CPB, počet transfuzí červených krvinek, počet a důvody manuálních insuflací. Denní návštěva zaznamená teplotu, PaO2, FiO2, ventilační režim, hemoglobinémii, leukocytémii, množství krvácení a kterýkoli z výše uvedených koncových bodů. Čas do událostí bude také zaznamenán. Sledování bude probíhat až do propuštění z nemocnice.

Statistické úvahy Výpočet velikosti vzorku byl založen na oboustranné alfa chybě 0,05 a 80% síle. Na základě incidence respirační insuficience po kardiochirurgických výkonech vyšetřovatelé předpokládají, že minimálně 25 % pacientů bude mít pooperační respirační komplikace. Očekává se relativní zlepšení incidence primárního výsledku o 20 % mezi 2 rameny (lichý poměr 0,8 ve prospěch LTV ramene ve srovnání s noV ramenem). Požadovaná velikost vzorku je pak 720 pacientů na skupinu, celkem 1440 pacientů. Při zohlednění poměru opotřebení bude zahrnuto 1500 pacientů. Bude provedena intermediární analýza.

Analýza dat. Pacienti budou analyzováni podle principu záměru léčit. Pro statistickou analýzu bude provedena logistická regrese. Relativní rizika s 95% intervaly spolehlivosti a rozdíly mezi mediány s 95% intervaly spolehlivosti budou vypočítány, bude-li to vhodné. Po celou dobu budou použity oboustranné testy významnosti. Výzkumníci odvodí účinek podskupiny, pokud je interakční termín léčby a podskupiny statisticky významný při P <0,05.