Niskopływowa wentylacja mechaniczna przeciwko wentylacji BEZ wentylacji podczas operacji krążenia pozaustrojowego (MECANO)

TŁO. Respiratorowe zapalenie płuc (VAP) jest częstym powikłaniem pooperacyjnym i odpowiada za dużą część zachorowalności i śmiertelności po operacjach kardiochirurgicznych. Częstość występowania VAP zależy od wielu czynników, z których niektóre to zapadnięcie się płuc i niedodma podczas krążenia pozaustrojowego, zmniejszenie przepływu krwi przez tętnice oskrzelowe oraz zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej podczas i po wykonaniu krążenia pozaustrojowego (CPB).

Z jednej strony CPB umożliwia natlenienie krwi podczas operacji kardiochirurgicznej, niezależnie od bicia serca i oscylacji, pozwalając chirurgowi na niezakłóconą pracę.

Z drugiej strony, pooperacyjne powikłania płucne wydają się być częstsze, gdy nie jest utrzymywana wentylacja mechaniczna podczas stosowania CPB.

Niedawna metaanaliza wykazała poprawę utlenowania po odstawieniu od CPB, gdy utrzymywano wentylację z małą objętością oddechową (LTV) lub po manewrach rekrutacji płuc (LRM), w porównaniu do sytuacji, gdy nie było wentylacji (noV). Ponadto utrzymywanie wentylacji mechanicznej zmniejszyłoby reakcję zapalną i uszkodzenie tkanek. Projekt tych badań nie przewidywał klinicznych twardych punktów końcowych, takich jak powikłania oddechowe, zgon lub długość pobytu, stąd niekwestionowana standaryzowana strategia ochrony płuc podczas CPB nie została obecnie udowodniona i nie ma naukowych zaleceń dotyczących mechanicznego wentylacja musi być utrzymywana podczas operacji kardiochirurgicznej lub nie, zwłaszcza między wentylacją przy małej objętości oddechowej (LTV) a brakiem wentylacji (noV).

Badacze dążą do udowodnienia wyższości strategii LTV nad strategią noV podczas CPB w kardiochirurgii, aby zmniejszyć pooperacyjne powikłania oddechowe.

PROJEKT. Badanie MECANO jest jednoośrodkowym, podwójnie ślepym, niefarmakologicznym, randomizowanym, kontrolowanym badaniem porównującym dwie strategie wentylacji mechanicznej, LTV i noV, podczas operacji kardiochirurgicznej z CPB.

Populacja. Wszyscy pacjenci w wieku powyżej 18 lat będą kwalifikować się do planowanej operacji kardiochirurgicznej z CPB. Wszyscy pacjenci przedstawią pisemną świadomą zgodę przed włączeniem ich do badania.

Punkty końcowe. Pierwszorzędowym punktem końcowym będzie zgon ogólny, wczesna niewydolność oddechowa zdefiniowana jako stosunek PaO2/FiO2 <200 w godzinę po przybyciu na oddział intensywnej terapii, wspomaganie intensywnego utlenowania (zdefiniowane jako pacjent wymagający wentylacji nieinwazyjnej, wentylacji mechanicznej lub wentylacji z wysokim przepływem tlenu) po 2 dniach od przybycia na OIOM lub zapalenie płuc nabyte przez respirator określone przez Centrum Kontroli Chorób. Drugorzędowe punkty końcowe to te, które składają się na pierwszorzędowy punkt końcowy z dodaniem odmy opłucnowej, czasu trwania CPB, objętości krwawienia pooperacyjnego, transfuzji krwinek czerwonych, wymagań dotyczących operacji rewizyjnej, długości pobytu na OIT iw szpitalu oraz całkowitych kosztów hospitalizacji. Pacjenci będą obserwowani aż do wypisu ze szpitala.

Randomizacja. Pacjenci zostaną losowo przydzieleni przez anestezjologa po przybyciu na salę operacyjną, między LTV a ramieniem noV, w stosunku 1:1, przy użyciu oprogramowania internetowego. Tylko anestezjolog będzie świadomy ramienia alokacji, aby mógł wykonać niezbędną strategię wentylacji, jednak lekarze poza salą operacyjną (stąd badacze) nie będą świadomi ramienia terapeutycznego. Każde odstępstwo od protokołu zostanie odnotowane, podobnie jak przyczyna odchylenia.

Interwencja. Grupa noV nie będzie otrzymywać wentylacji podczas CPB. Grupa LTV otrzyma 5 aktów/minutę z objętością oddechową 3 ml/kg i dodatnim ciśnieniem końcowo-wydechowym 5 cmH2O.

Manewry rekrutacji płuc zostaną wykonane w obu grupach, pod koniec operacji i po przybyciu na OIT z insuflacją przy +30 cmH20 przez 5 sekund. Na OIOM strategia wentylacji będzie chroniła płuca przy: objętości oddechowej = 6 ml/kg idealnej masy ciała, PEEP = 5 cmH2O, FiO2 ustawionym na uzyskanie PaO2 między 200 a 250 mmHg, stosunku czasu wdechu do wydechu = 1:2. Inne terapie zostaną pozostawione ocenie specjalisty medycyny intensywnej opieki.

Zbieranie danych. Wszystkie dane będą zapisywane na dedykowanym CRF. Dane przedoperacyjne zostaną zebrane przed operacją (wiek, wzrost, waga, Euroscore 2, palenie tytoniu, cukrzyca, choroba tętnic obwodowych, współistniejące choroby płuc, natężona objętość wydechowa w ciągu jednej sekundy, infekcja płuc w ciągu ostatnich 30 dni, kreatyninemia). Zmiennymi związanymi z operacją będą: rodzaj operacji, czas trwania CPB, liczba przetoczeń krwinek czerwonych, liczba i przyczyny wdechów ręcznych. Codzienna wizyta będzie rejestrować temperaturę, PaO2, FiO2, tryb wentylacji, hemoglobinemię, leukocytemię, ilość krwawienia i każdy z punktów końcowych wymienionych powyżej. Rejestrowany będzie również czas do wydarzeń. Obserwacja będzie kontynuowana aż do wypisu ze szpitala.

Rozważania statystyczne Obliczenie wielkości próby oparto na dwustronnym błędzie alfa wynoszącym 0,05 i mocy 80%. Na podstawie częstości występowania niewydolności oddechowej po operacjach kardiochirurgicznych badacze przewidują, że u co najmniej 25% pacjentów wystąpią pooperacyjne powikłania oddechowe. Oczekuje się względnej poprawy częstości występowania pierwotnego punktu końcowego o 20% pomiędzy dwoma ramionami (iloraz nieparzystości 0,8 na korzyść ramienia LTV w porównaniu z ramieniem noV). Wymagana wielkość próby wynosi wtedy 720 pacjentów na grupę, łącznie 1440 pacjentów. Uwzględniając współczynnik ścierania, uwzględnionych zostanie 1500 pacjentów. Przeprowadzona zostanie analiza pośrednia.

Analiza danych. Pacjenci będą analizowani zgodnie z zasadą zamiaru leczenia. Do analizy statystycznej zostanie przeprowadzona regresja logistyczna. Ryzyka względne z 95% przedziałami ufności i różnicami między medianami z 95% przedziałami ufności zostaną obliczone w stosownych przypadkach. W całym tekście będą stosowane dwustronne testy istotności. Badacze wywnioskują o efekcie podgrupy, jeśli termin interakcji leczenia i podgrupy jest statystycznie istotny przy P <0,05.