Ventilazione meccanica a bassa marea contro l'assenza di ventilazione durante l'intervento chirurgico al cuore di bypass cardiopolmonare (MECANO)

SFONDO. La polmonite acquisita dal ventilatore (VAP) è una complicanza postoperatoria comune e rappresenta gran parte della morbilità e mortalità post-cardiochirurgia. L'incidenza della VAP dipende da numerosi fattori, alcuni dei quali sono il collasso polmonare e l'atelettasia durante il bypass cardiopolmonare, un abbassamento del flusso sanguigno arterioso bronchiale e una sindrome da risposta infiammatoria sistemica durante e dopo il bypass cardiopolmonare (CPB).

Da un lato, il CPB consente l'ossigenazione del sangue durante la cardiochirurgia, indipendentemente dal battito cardiaco e dalle oscillazioni, consentendo al chirurgo di operare senza disturbi.

D'altra parte, le complicanze polmonari postoperatorie sembrano essere più frequenti quando non viene mantenuta alcuna ventilazione meccanica durante il CPB.

Una recente meta-analisi ha rilevato un miglioramento dell'ossigenazione dopo lo svezzamento dal CPB quando è stata mantenuta la ventilazione a basso volume corrente (LTV) o dopo le manovre di reclutamento polmonare (LRM), rispetto a quando non c'era ventilazione (noV). Inoltre, il mantenimento della ventilazione meccanica ridurrebbe la risposta infiammatoria e il danno tissutale. Il disegno di questi studi non ha fornito endpoint clinici difficili come complicanze respiratorie, decesso o durata della degenza, quindi, una strategia standardizzata indiscutibile di protezione polmonare durante il CPB non è stata evidenziata in questo momento e non ci sono raccomandazioni scientifiche sul fatto che l'intervento meccanico la ventilazione deve essere mantenuta durante o meno la cardiochirurgia, in particolare tra la ventilazione a basso volume corrente (LTV) e l'assenza di ventilazione (noV).

Gli investigatori mirano a dimostrare la superiorità della LTV rispetto alla strategia noV durante il CPB in cardiochirurgia, al fine di ridurre le complicanze respiratorie postoperatorie.

PROGETTO. Lo studio MECANO è uno studio monocentrico, in doppio cieco, non farmacologico, randomizzato controllato che confronta due strategie di ventilazione meccanica, LTV e noV, durante cardiochirurgia con CPB.

Popolazione. Saranno idonei tutti i pazienti di età superiore a 18 anni pianificati per cardiochirurgia con CPB. Tutti i pazienti forniranno il consenso informato scritto prima della loro inclusione nello studio.

Endpoint. L'endpoint primario sarà composito di morte generale, insufficienza respiratoria precoce definita come rapporto PaO2/FiO2 <200 un'ora dopo l'arrivo in terapia intensiva, supporto di ossigenazione pesante (definito come un paziente che necessita di ventilazione non invasiva, ventilazione meccanica o flusso elevato ossigeno) a 2 giorni dall'arrivo in terapia intensiva o pneumoniae acquisita da ventilatore definita dal Center of Disease Control. Gli endpoint secondari sono quelli che compongono l'endpoint primario con l'aggiunta di pneumotorace, durata del CPB, volume di sanguinamento postoperatorio, trasfusioni di globuli rossi, requisiti per l'intervento di revisione, durata della degenza in terapia intensiva e in ospedale e costi totali di ricovero. I pazienti saranno seguiti fino alla dimissione dall'ospedale.

Randomizzazione. I pazienti saranno randomizzati dall'anestesista all'arrivo in sala operatoria, tra LTV e braccio noV, su un rapporto 1:1, utilizzando un software web. Solo l'anestesista sarà a conoscenza del braccio di assegnazione per poter eseguire la strategia di ventilazione necessaria, tuttavia, i medici al di fuori della sala operatoria (quindi, i ricercatori dello studio) non saranno a conoscenza del braccio di trattamento. Qualsiasi deviazione dal protocollo verrà registrata, così come il motivo della deviazione.

Intervento. Il gruppo noV non riceverà ventilazione durante il CPB. Il gruppo LTV riceverà 5 atti/minuto con un volume corrente di 3 mL/kg e una pressione positiva di fine espirazione di 5 cmH2O.

Le manovre di reclutamento polmonare saranno eseguite in entrambi i gruppi, alla fine dell'intervento chirurgico e all'arrivo in terapia intensiva con insufflazione a +30 cmH20 per 5 secondi. In terapia intensiva, la strategia di ventilazione sarà a protezione polmonare con: volume corrente=6 ml/kg di peso corporeo ideale, PEEP=5 cmH2O, FiO2 impostata per ottenere PaO2 tra 200 e 250 mmHg, rapporto tempo inspirazione/espirazione = 1:2. Altre terapie saranno lasciate all'apprezzamento dello specialista in terapia intensiva.

Raccolta dati. Tutti i dati verranno registrati su una CRF dedicata. I dati preoperatori saranno raccolti prima dell'intervento (età, altezza, peso, Euroscore 2, abitudine al fumo, diabete, malattia arteriosa periferica, comorbilità polmonare, volume espiratorio forzato in un secondo, infezione polmonare negli ultimi 30 giorni, creatininemia). Le variabili legate all'intervento saranno: tipo di intervento, durata del CPB, numero di trasfusioni di globuli rossi, numero e motivi delle insufflazioni manuali. La visita giornaliera registrerà temperatura, PaO2, FiO2, modalità di ventilazione, emoglobinemia, leucocitimia, quantità di sanguinamento e uno qualsiasi degli endpoint sopra elencati. Verrà registrato anche il tempo agli eventi. Il follow-up sarà mantenuto fino alla dimissione dall'ospedale.

Considerazioni statistiche Il calcolo della dimensione del campione era basato su un errore alfa a due code di 0,05 e una potenza dell'80%. Sulla base dell'incidenza di insufficienza respiratoria dopo cardiochirurgia, i ricercatori prevedono che almeno il 25% dei pazienti presenti complicanze respiratorie postoperatorie. Si prevede un miglioramento relativo dell'incidenza dell'esito primario del 20% tra i 2 bracci (odd-ratio 0,8 a favore del braccio LTV rispetto al braccio noV). La dimensione del campione richiesta è quindi di 720 pazienti per gruppo, 1440 pazienti in totale. Tenendo conto del rapporto di abbandono, saranno inclusi 1500 pazienti. Verrà eseguita un'analisi intermedia.

Analisi dei dati. I pazienti saranno analizzati seguendo il principio dell'intenzione di trattare. La regressione logistica sarà eseguita per l'analisi statistica. I rischi relativi con intervalli di confidenza al 95% e le differenze tra le mediane con intervalli di confidenza al 95% saranno calcolati quando appropriato. Verranno utilizzati test di significatività a due code. Gli investigatori dedurranno un effetto di sottogruppo se il termine di interazione del trattamento e del sottogruppo è statisticamente significativo a P <0,05.