Mekanisk lavtidevandsventilation mod INGEN ventilation under kardiopulmonal bypass-hjertekirurgi (MECANO)

BAGGRUND. Ventilator-erhvervet pneumoni (VAP) er en almindelig postoperativ komplikation og tegner sig for en stor del af post-hjertekirurgiens morbiditet og dødelighed. Forekomsten af ​​VAP afhænger af adskillige faktorer, hvoraf nogle er pulmonal kollaps og atelektase under kardiopulmonal bypass, en sænkning af bronkial arteriel blodgennemstrømning og et systemisk inflammationsresponssyndrom under og efter kardiopulmonal bypass (CPB).

På den ene side tillader CPB blodiltning under hjertekirurgi, uanset hjerteslag og svingninger, hvilket gør det muligt for kirurgen at operere uden forstyrrelser.

På den anden side ser postoperative lungekomplikationer ud til at være hyppigere, når der ikke opretholdes mekanisk ventilation under CPB.

Nylig meta-analyse fandt iltningsforbedring efter fravænning fra CPB, når lav-tidal-volumen (LTV) ventilation blev opretholdt eller efter lunge rekruttering manøvrer (LRM), sammenlignet med når der ikke var nogen ventilation (noV). Desuden vil opretholdelse af mekanisk ventilation reducere inflammationsreaktionen og vævsskaden. Designet af disse undersøgelser gav ikke kliniske hårde endepunkter såsom respiratoriske komplikationer, død eller opholdslængde, og derfor er en utvivlsom standardiseret strategi for lungebeskyttelse under CPB ikke blevet påvist på nuværende tidspunkt, og der er ingen videnskabelige anbefalinger om, hvorvidt mekanisk ventilation skal opretholdes under hjertekirurgi eller ej, især mellem lavtidalvolumenventilation (LTV) og no-ventilation (noV).

Efterforskerne sigter mod at bevise overlegenhed af LTV over noV-strategi under CPB i hjertekirurgi for at mindske postoperative respiratoriske komplikationer.

DESIGN. MECANO-studiet er et enkeltcenter, dobbeltblindt, ikke-farmakologisk, randomiseret kontrolleret forsøg, der sammenligner to mekaniske ventilationsstrategier, LTV og noV, under hjertekirurgi med CPB.

Befolkning. Alle patienter i alderen over 18 år vil være berettiget til hjertekirurgi med CPB vil være berettiget. Alle patienter vil give skriftligt informeret samtykke, før de indgår i forsøget.

Slutpunkter. Det primære endepunkt vil være sammensat af samlet død, tidlig respirationssvigt defineret som PaO2/FiO2-forhold <200 én time efter ankomst til intensivafdelingen, tung iltningsstøtte (defineret som en patient, der kræver enten ikke-invasiv ventilation, mekanisk ventilation eller høj flow). oxygen) 2 dage efter ankomst til intensivafdelingen eller respirator erhvervet pneumoniae defineret af Center of Disease Control. Sekundære endepunkter er dem, der udgør det primære endepunkt med tilføjelse af pneumothorax, CPB-varighed, volumen af ​​postoperativ blødning, transfusioner af røde blodlegemer, krav til revisionskirurgi, liggetid på intensivafdelingen og på hospitalet og samlede indlæggelsesomkostninger. Patienterne vil blive fulgt indtil hospitalsudskrivning.

Randomisering. Patienter vil blive randomiseret af anæstesiologen, når de ankommer til operationsstuen, mellem LTV og noV-arm, i et 1:1-forhold ved hjælp af en websoftware. Kun anæstesilægen vil være opmærksom på allokeringsarmen, for at han kan udføre den nødvendige ventilationsstrategi, dog vil læger uden for operationsstuen (altså undersøgelsesforskere) ikke være opmærksomme på behandlingsarmen. Enhver afvigelse fra protokollen vil blive registreret, ligesom årsagen til afvigelsen vil være.

Intervention. noV-gruppen vil ikke modtage ventilation under CPB. LTV-gruppen vil modtage 5 handlinger/minut med et tidalvolumen på 3 ml/kg og positivt slutekspiratorisk tryk på 5 cmH2O.

Lungerekrutteringsmanøvrer vil blive udført i begge grupper, ved slutningen af ​​operationen og ved ankomsten til ICU med insufflation ved +30 cmH20 i 5 sekunder. På intensivafdelingen vil ventilationsstrategien være lungebeskyttende med: tidalvolumen=6 ml/kg ideel kropsvægt, PEEP=5 cmH2O, FiO2 indstillet til at opnå PaO2 mellem 200 og 250 mmHg, indånding/udløbstidsforhold = 1:2. Andre terapeutiske midler vil blive overladt til påskønnelse af intensivmedicinsk specialist.

Dataindsamling. Alle data vil blive registreret på en dedikeret CRF. Præoperative data vil blive indsamlet før operationen (alder, højde, vægt, Euroscore 2, rygestatus, diabetes, perifer arteriel sygdom, pulmonal komorbiditet, forceret ekspiratorisk volumen på et sekund, lungeinfektion inden for de seneste 30 dage, kreatininæmi). Variabler knyttet til operationen vil være: operationstype, varighed af CPB, antal transfusioner af røde blodlegemer, antal og årsager til manuelle insufflationer. Dagligt besøg vil registrere temperatur, PaO2, FiO2, ventilationstilstand, hæmoglobinæmi, leukocytæmi, mængden af ​​blødning og ethvert af endepunkterne nævnt ovenfor. Tid til begivenheder vil også blive registreret. Opfølgning vil blive opretholdt indtil hospitalsudskrivning.

Statistiske overvejelser Prøvestørrelsesberegningen var baseret på en tosidet alfa-fejl på 0,05 og en 80%-effekt. På baggrund af forekomsten af ​​respiratorisk insufficiens efter hjertekirurgi, forventer forskerne, at mindst 25 % af patienterne præsenterer postoperative respiratoriske komplikationer. Der forventes en relativ forbedring i forekomsten af ​​primært udfald på 20 % mellem de 2 arme (ulige forhold 0,8 til fordel for LTV-armen sammenlignet med noV-armen). Den nødvendige stikprøvestørrelse er så 720 patienter pr. gruppe, 1440 patienter i alt. Regnskabsmæssigt for nedslidningsforhold vil 1500 patienter blive inkluderet. Mellemliggende analyser vil blive udført.

Dataanalyse. Patienterne vil blive analyseret efter intention to treat princippet. Logistisk regression vil blive udført til statistisk analyse. Relative risici med 95 % konfidensintervaller og forskelle mellem medianer med 95 % konfidensintervaller vil blive beregnet, når det er relevant. Der vil blive brugt tosidede signifikanstest hele vejen igennem. Forskerne vil udlede en undergruppeeffekt, hvis interaktionsperioden for behandling og undergruppe er statistisk signifikant ved P <0,05.