Mekanisk lavtidevannsventilasjon mot INGEN ventilasjon under kardiopulmonal bypass-hjertekirurgi (MECANO)

BAKGRUNN. Ventilatorervervet pneumoni (VAP) er en vanlig postoperativ komplikasjon og står for en stor del av sykelighet og dødelighet etter hjertekirurgi. Forekomst av VAP avhenger av en rekke faktorer, hvorav noen er pulmonal kollaps og atelektase under kardiopulmonal bypass, en reduksjon av bronkial arteriell blodstrøm og et systemisk inflammasjonsresponssyndrom under og etter kardiopulmonal bypass (CPB).

På den ene siden tillater CPB blodoksygenering under hjertekirurgi, uavhengig av hjerteslag og svingninger, slik at kirurgen kan operere uten forstyrrelser.

På den annen side ser postoperative lungekomplikasjoner ut til å være hyppigere når ingen mekanisk ventilasjon opprettholdes under CPB.

Nyere metaanalyse fant oksygeneringsforbedring etter avvenning fra CPB når lav-tidalvolum (LTV) ventilasjon ble opprettholdt eller etter lungerekruttering manøvrer (LRM), sammenlignet med når det ikke var ventilasjon (noV). Videre vil vedlikehold av mekanisk ventilasjon redusere betennelsesresponsen og vevsskaden. Utformingen av disse studiene ga ikke kliniske harde endepunkter som respiratoriske komplikasjoner, død eller oppholdstid, og derfor er en utvilsomt standardisert strategi for lungebeskyttelse under CPB ikke bevist på dette tidspunktet, og det er ingen vitenskapelige anbefalinger om mekanisk ventilasjon må opprettholdes under hjertekirurgi eller ikke, spesielt mellom lavtidalvolumventilasjon (LTV) og ingen ventilasjon (noV).

Etterforskerne tar sikte på å bevise overlegenhet av LTV over noV-strategi under CPB i hjertekirurgi, for å redusere postoperative respiratoriske komplikasjoner.

DESIGN. MECANO-studien er en enkeltsenter, dobbeltblind, ikke-farmakologisk, randomisert kontrollert studie som sammenligner to mekaniske ventilasjonsstrategier, LTV og noV, under hjertekirurgi med CPB.

Befolkning. Alle pasienter over 18 år vil være kvalifisert planlagt for hjertekirurgi med CPB vil være kvalifisert. Alle pasienter vil gi skriftlig informert samtykke før de blir inkludert i forsøket.

Endepunkter. Primært endepunkt vil være sammensatt av total død, tidlig respirasjonssvikt definert som PaO2/FiO2-forhold <200 én time etter ankomst til intensivavdelingen, tung oksygeneringsstøtte (definert som en pasient som trenger enten ikke-invasiv ventilasjon, mekanisk ventilasjon eller høy flow). oksygen) 2 dager etter ankomst til intensivavdelingen eller respirator ervervet pneumoniae definert av Center of Disease Control. Sekundære endepunkter er de som utgjør det primære endepunktet med tillegg av pneumothorax, CPB-varighet, volum av postoperativ blødning, transfusjoner av røde blodlegemer, krav til revisjonskirurgi, liggetid på intensivavdelingen og på sykehuset og totale sykehusinnleggelseskostnader. Pasientene vil bli fulgt frem til utskrivning fra sykehus.

Randomisering. Pasienter vil randomiseres av anestesilege når de ankommer operasjonsstuen, mellom LTV og noV-arm, i forholdet 1:1, ved hjelp av en webprogramvare. Bare anestesilegen vil være klar over allokeringsarmen for at han skal kunne utføre den nødvendige ventilasjonsstrategien, men leger utenfor operasjonssalen (derav studieutforskere) vil ikke være klar over behandlingsarmen. Ethvert avvik fra protokollen vil bli registrert, og det samme vil være årsaken til avviket.

Innblanding. NOV-gruppen vil ikke motta ventilasjon under CPB. LTV-gruppen vil motta 5 akter/minutt med et tidalvolum på 3 mL/kg og positivt endeekspiratorisk trykk på 5 cmH2O.

Lungerekrutteringsmanøvrer vil bli utført i begge grupper, ved slutten av operasjonen, og ved ankomst til ICU med insufflasjon ved +30 cmH20 i løpet av 5 sekunder. På intensivavdelingen vil ventilasjonsstrategien være lungebeskyttende med: tidalvolum=6 ml/kg ideell kroppsvekt, PEEP=5 cmH2O, FiO2 satt til å oppnå PaO2 mellom 200 og 250 mmHg, inspirasjons/ekspirasjonstidsforhold = 1:2. Andre terapeutiske midler vil bli overlatt til vurdering av spesialist i kritisk omsorgsmedisin.

Datainnsamling. Alle data vil bli registrert på en dedikert CRF. Preoperative data vil bli samlet inn før operasjonen (alder, høyde, vekt, Euroscore 2, røykestatus, diabetes, perifer arteriell sykdom, pulmonal komorbiditet, tvungen ekspirasjonsvolum på ett sekund, lungeinfeksjon de siste 30 dagene, kreatininemi). Variabler knyttet til operasjonen vil være: type operasjon, varighet av CPB, antall transfusjoner av røde blodlegemer, antall og årsaker til manuelle insufflasjoner. Daglig besøk vil registrere temperatur, PaO2, FiO2, ventilasjonsmodus, hemoglobinemi, leukocytemi, mengde blødninger og noen av endepunktene oppført ovenfor. Tid til arrangementer vil også bli registrert. Oppfølging vil fortsette frem til utskrivning fra sykehus.

Statistiske betraktninger Beregning av prøvestørrelse var basert på en tosidig alfafeil på 0,05 og en 80 % potens. På grunnlag av respiratorisk insuffisiens forekomst etter hjertekirurgi, forventer etterforskerne at minst 25 % av pasientene vil ha postoperative respiratoriske komplikasjoner. Det forventes en relativ forbedring i forekomsten av primærutfall på 20 % mellom de 2 armene (oddetall 0,8 i favør av LTV-armen sammenlignet med noV-armen). Nødvendig utvalgsstørrelse er da 720 pasienter per gruppe, totalt 1440 pasienter. Regnskapsmessig utmattelsesforhold vil 1500 pasienter inkluderes. Mellomliggende analyser vil bli utført.

Dataanalyse. Pasienter vil bli analysert etter intensjon om å behandle prinsippet. Logistisk regresjon vil bli utført for statistisk analyse. Relativ risiko med 95 % konfidensintervall og forskjeller mellom medianer med 95 % konfidensintervall vil bli beregnet når det er hensiktsmessig. Tosidige signifikanstester vil bli brukt gjennomgående. Undersøkerne vil konkludere med en undergruppeeffekt dersom interaksjonsperioden for behandling og undergruppe er statistisk signifikant ved P <0,05.