Porovnání reverze s neostigminem a sugammadexem v pediatrii (JS)

VÝZKUMNÁ HYPOTÉZA

1. Sugammadex má kratší dobu zotavení (od počtu TOF 2 nebo 3 k poměru TOF více než 0,9) ve srovnání s neostigminem.
2. Sugammadex má stabilnější hemodynamický profil ve srovnání s neostigminem, když se používá k odvrácení neuromuskulární blokády indukované rokuroniem u pediatrických pacientů.
3. Sugammadex ve srovnání s neostigminem způsobuje méně komplikací nebo vedlejších účinků, pokud se používá u pediatrických pacientů jako zvrat pro neuromuskulární blokádu vyvolanou rokuroniem.

Tato studie byla prospektivní, dvojitě zaslepená, randomizovaná kontrolní studie zahrnující 80 vybraných dětských pacientů podstupujících různé operace v celkové anestezii na operačním sále Hospital University Sains Malaysia (USM), Kubang Kerian.

Velikost vzorku Velikost vzorku pro tuto studii byla vypočítána pomocí softwaru Power and Sample Size Calculation Program Version 3.0.10. na základě různých jednotlivých cílů.

1. Porovnat dobu zotavení z počtu čtyř (TOF) 2 nebo 3 s poměrem TOF vyšším než 0,9 mezi neostigminem a sugammadexem při zvrácení rokuroniem indukované neuromuskulární blokády u pediatrických pacientů.

   • Pro cíl 1 je zapotřebí 33 účastníků v každé příslušné skupině k detekci rozdílu 8 minut (480 sekund) v čase potřebném k dosažení poměru TOF 0,9 po podání reverzní látky (SD byla 590, podle Olzem Sacan et al. ) s 90% výkonem, alfa 0,05. Za vyřazeného účastníka se připočítává 20 %. Velikost vzorku, n = 33 + (0,2 x 33) = 40 pacientů.

2. Porovnat hemodynamické změny mezi neostigminem a sugammadexem při reverzi rokuroniem indukované neuromuskulární blokády u dětských pacientů.

   • Pro cíl 2 (týkající se krevního tlaku) je zapotřebí 22 účastníků v každé příslušné skupině k detekci rozdílu 10 mmHg v průměrném arteriálním krevním tlaku 5 minut po podání reverzní látky (SD byla 10, podle Olzem Sacan et al.) s 90% výkonem, alfa 0,05. Za vyřazeného účastníka se připočítává 20 %. Velikost vzorku, n = 22 + (0,2 x 22) = 26 pacientů.
   • Pro cíl 2 (týkající se srdeční frekvence) je zapotřebí 22 účastníků v každé příslušné skupině k detekci rozdílu 8 tepů za minutu v srdeční frekvenci 5 minut po podání reverzního činidla (SD byla 8, podle Olzem Sacan et al. ) s 90% výkonem, alfa 0,05. Za vyřazeného účastníka se připočítává 20 %. Velikost vzorku, n = 22 + (0,2 x 22) = 26 pacientů.

Celkový počet pacientů v každé skupině bude tedy 40 pacientů na skupinu. Celková velikost vzorku je 80 pacientů.

Po získání souhlasu od USM Research Ethics Committee byla studie provedena v Operation Theatre Hospital University Sains Malaysia (HUSM).

Rodiče pacientů, kteří splnili kritéria pro zařazení do této studie, byli konzultováni a těm, kteří souhlasili s účastí ve studii, bylo poskytnuto úplné vysvětlení studie a byl přijat písemný souhlas.

Randomizace Subjekty byly rozděleny do dvou skupin pomocí alokační sekvence generované z online randomizačního softwaru (http://www.randomization.com). Tyto příslušné příděly byly ukryty v zapečetěných obálkách, které nebyly otevřeny, dokud nebyl čas podat příslušné reverzní látky v operačním divadle po dokončení operace. Pacienti byli randomizováni tak, aby dostávali buď „Léčivo A“ nebo „Léčivo B“, aby zvrátili neuromuskulární blokádu vyvolanou rokuroniem.

Randomizace generovaná počítačem byla známa pouze anesteziologické sestře, která se nepodílí na získávání pacientů ani na provádění studie.

Zaslepení Toto je dvojitě zaslepená studie. K tomu byla přijata 2 důležitá opatření. Za tímto účelem je před provedením studie přidělena konkrétní sestra anesteziologického asistenta. Tato sestra se nepodílí na náboru subjektů ani na provádění studie a není ve spojení s výzkumníkem.

Krok 1: Před odběrem vzorků již byli všichni jedinci randomizováni podle sekvence odvozené z online počítačové randomizace. Anesteziologická asistentka připraví 80 obálek, každou s číslem 1-80, a 80 kartiček, které se do obálky vejdou, 40 s označením „A“ a 40 s označením „B“. Karty byly vloženy do obálek a zapečetěny podle sekvence, která byla odvozena z počítačové randomizace. Pokud například předmět 1 spadá do skupiny A, je karta označená „A“ vložena do obálky označené 1 a pevně zapečetěna. Takto se pokračuje, dokud není všech 80 karet vloženo do všech 80 očíslovaných obálek podle určeného pořadí, přičemž všechny jsou pevně zalepeny. Tento proces se provádí bez přítomnosti výzkumníka.

Krok 2: V den operace, před uvedením pacienta do celkové anestezie, měla anesteziologická asistentka připravit reverzní látky označené jako „Drug A“ a „Drug B“. Aby se zajistilo požadované dvojité zaslepení, musely být obě reverzní látky naředěny na podobné objemy pro ekvivalentní dávku pro každý příslušný lék, aby se zvrátila středně závažná blokáda neuromuskulární blokády indukované rokuroniem (TOF počet 2 nebo 3).

• 1 mg atropinu (1 ml) byl smíchán s 2,5 mg neostigminu (1 ml) a zředěn do 10 ml normálním fyziologickým roztokem 0,9% v 10ml standardní injekční stříkačce. To by byl roztok 0,1 mg/ml atropinu s 0,25 mg/ml neostigminu. Normální standardní reverzní dávka pro počet TOF 2 až 3 by byla 0,05 mg/kg neostigminu s 0,02 mg/kg atropinu. Objem by tedy byl 0,2 ml na kg.
• 100 mg Sugammadexu (1 ml) se zředí na 10 ml ve standardní 10 ml injekční stříkačce s normálním fyziologickým roztokem 0,9 %. To poskytne nový roztok 10 mg/ml. Požadovaná dávka pro zvrácení reverze neuromuskulární blokády indukované Rokuroniem s počtem TOF 2 nebo 3 by byla 2 mg/kg. To bude také ekvivalentní objemu 0,2 ml na kg.

Tento proces byl také proveden bez přítomnosti výzkumníka. Všechny léky byly do konce dne zlikvidovány.

Pouze sestra anesteziologického asistenta ví, který lék, buď kombinace Neostigmin-Atropin nebo Sugammadex, patří do skupiny A (lék A) a skupiny B (lék B), dokud nebylo odebráno všech 80 vzorků. Po dokončení studie je výzkumník informován, která droga byla označena jako „Léčivo A“ a „Drug B“.

Protokol studie Na operačním sále byl pacient rutinně sledován pro celkovou anestezii, včetně neinvazivního krevního tlaku, elektrokardiografie, pulzní oxymetrie, koncového dechového oxidu uhličitého. TOF Watch Sx byl také umístěn na ruku pacienta vhodně podél ulnárního žlábku, aby se monitorovala aktivita neurotransmise ulnárního nervu. Čtení TOF v tuto chvíli nebylo provedeno.

Monitorování pediatrického bispektrálního indexu (BIS) bylo také umístěno na čelo pacienta, aby bylo zajištěno, že pacient byl adekvátně indukován před jakoukoli bolestivou stimulací, například zavedením intravenózního vstupu nebo monitorováním TOF.

Pacient byl indukován pomocí sevofluranové plynové indukce s průtokem čerstvého plynu 8 litrů za minutu kyslíku. Sevofluran byl nastaven mezi 4 až 6 procenty, aby se zajistilo, že hemodynamické parametry budou v přijatelném rozmezí, a dosažený počet BIS byl 40-50.

Jakmile byl pacient plně uvolněn a indukován, bylo dosaženo dobře fungujícího periferního intravenózního přístupu odpovídající velikosti.

Pro analgezii byly podávány 2 mcg/kg fentanylu. Po podání fentanylu byl TOF Watch Sx zkalibrován a byla odebrána a zaznamenána základní hodnota TOF. Pacient byl paralyzován 0,6 mg/kg rokuronia a byla provedena intubace trachey, jakmile byl počet TOF nižší než 1.

Monitorování TOF bylo hodnoceno v 15minutových intervalech, jakmile byl pacient v celkové anestezii. Bolusy intravenózního rokuronia 0,2 mg/kg byly podávány přerušovaně k udržení počtu TOF 2-3.

Základní hemodynamické hodnoty (krevní tlak, srdeční frekvence, pulzní oxymetrie, oxid uhličitý na konci výdechu) byly dokumentovány před indukcí, po intubaci a následným 15minutovým intervalem, aby se získaly základní a střední hodnoty. Hodnoty TOF byly dokumentovány před podáním Rocuronia (po indukci), po intubaci, poté každých 15 minut a těsně před reverzí.

Všem pacientům byly podávány čípky paracetamol 20-30 mg/kg pro analgezii. Žádné další opioidy nebyly podávány jinak než na indukci. Kde to bylo možné, byly jako analgezie podány regionální bloky nebo lokální infiltrace v místě chirurgického zákroku.

Před podáním reverzního činidla, jak bylo stanoveno randomizací, bylo zajištěno, že hodnota TOF byla 2-3.

Byl pořízen a zaznamenán následující čas:

• od podání reverzního činidla k TOF poměru více než 0,9
• od podání reverze ke spontánní ventilaci
• od podání reverze k dostatečné ventilaci (dechový objem alespoň 6 ml/kg a přiměřená dechová frekvence vzhledem k věku)
• od podání reverze k extubaci Hemodynamické parametry (krevní tlak, srdeční frekvence, pulzní oxymetrie, dechová frekvence, dechový objem, konečný dechový oxid uhličitý) byly dokumentovány v 5minutových intervalech po podání reverzního činidla.

Rovněž byly dokumentovány hemodynamické parametry v regeneračním prostoru (krevní tlak, srdeční frekvence, pulzní oxymetrie, dechová frekvence).

U pacientů byly také pozorovány jakékoli komplikace nebo vedlejší účinky po extubaci, jako je nauzea, zvracení, sekrece, dýchací potíže atd. v zotavovacím prostoru.