Comparación de la reversión con neostigmina y sugammadex en pediatría (JS)

HIPÓTESIS DE LA INVESTIGACIÓN

1. Sugammadex tiene un tiempo de recuperación más corto (de un recuento de TOF de 2 o 3 a una relación de TOF de más de 0,9) en comparación con la neostigmina.
2. Sugammadex tiene un perfil hemodinámico más estable en comparación con la neostigmina cuando se utiliza para revertir el bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio en pacientes pediátricos.
3. Sugammadex causa menos complicaciones o efectos secundarios cuando se usa en pacientes pediátricos como reversión del bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio en comparación con la neostigmina.

Este estudio fue un estudio de control aleatorio prospectivo, doble ciego, que involucró a 80 pacientes pediátricos seleccionados que se sometieron a varias cirugías bajo anestesia general en el quirófano del Hospital University Sains Malaysia (USM), Kubang Kerian.

Tamaño de la muestra El tamaño de la muestra para este estudio se calculó utilizando el software Power and Sample Size Calculation Program versión 3.0.10. basado en diferentes objetivos respectivos.

1. Comparar el tiempo de recuperación del tren de cuatro (TOF) conteo de 2 o 3 a una relación TOF de más de 0,9 entre neostigmina y sugammadex en la reversión del bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio en pacientes pediátricos.

   • Para el objetivo 1, se necesitan 33 participantes en cada grupo respectivo para detectar la diferencia de 8 minutos (480 segundos) en el tiempo necesario para lograr una relación TOF de 0,9 después de la administración del agente de reversión (SD fue 590, según Olzem Sacan et al. ) con 90% de potencia, alfa 0.05. Se agrega un 20% por abandono del participante. Por lo tanto tamaño de la muestra, n = 33 + (0,2 x 33) = 40 pacientes.

2. Comparar los cambios hemodinámicos entre neostigmina y sugamadex en la reversión del bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio en pacientes pediátricos.

   • Para el objetivo 2 (referido a la presión arterial), se necesitan 22 participantes en cada grupo respectivo para detectar la diferencia de 10 mmHg en la presión arterial media 5 minutos después de la administración del agente de reversión (SD fue 10, según Olzem Sacan et al) con 90% de potencia, alfa 0.05. Se agrega un 20% por abandono del participante. Por lo tanto tamaño de la muestra, n = 22 + (0,2 x 22) = 26 pacientes.
   • Para el objetivo 2 (referido a la frecuencia cardíaca), se necesitan 22 participantes en cada grupo respectivo para detectar la diferencia de 8 latidos por minuto en la frecuencia cardíaca, 5 minutos después de la administración del agente de reversión (SD fue 8, según Olzem Sacan et al. ) con 90% de potencia, alfa 0.05. Se agrega un 20% por abandono del participante. Por lo tanto tamaño de la muestra, n = 22 + (0,2 x 22) = 26 pacientes.

Por lo tanto, el total de pacientes en cada grupo será de 40 pacientes por grupo. El tamaño total de la muestra es de 80 pacientes.

Después de obtener la aprobación del Comité de Ética de Investigación de la USM, el estudio se llevó a cabo en el Operation Theatre Hospital University Sains Malaysia (HUSM).

Se asesoró a los padres de los pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión para este estudio, y aquellos que aceptaron participar en el estudio recibieron una explicación completa sobre el estudio y se tomó el consentimiento por escrito.

Aleatorización Los sujetos se dividieron en dos grupos utilizando la secuencia de asignación generada a partir del software de aleatorización en línea (http://www.randomization.com). Estas asignaciones respectivas se ocultaron en sobres sellados, que no se abrieron hasta que llegó el momento de administrar los agentes de reversión respectivos en el quirófano después de la finalización de la cirugía. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir el 'Fármaco A' o el 'Fármaco B' para revertir el bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio.

La aleatorización generada por el ordenador sólo la conocía el auxiliar de enfermería de anestesia, que no participa en el reclutamiento de pacientes ni en la realización del estudio.

Cegamiento Este es un estudio doble ciego. Se tomaron 2 medidas importantes para asegurar esto. Para ello, se asigna una enfermera auxiliar de anestesia específica antes de la realización del estudio. Esta enfermera no está involucrada en el reclutamiento de sujetos ni en la realización del estudio, y no está relacionada con el investigador.

Paso 1: Antes de la recolección de la muestra, todos los sujetos ya han sido aleatorizados de acuerdo con una secuencia derivada de la aleatorización por computadora en línea. La enfermera asistente de anestesia prepara 80 sobres, cada uno numerado respectivamente del 1 al 80, y 80 tarjetas que caben en el sobre, 40 con la etiqueta 'A' y 40 con la etiqueta 'B'. Las tarjetas se insertaron en los sobres y se sellaron de acuerdo con la secuencia que se derivó de la aleatorización por computadora. Por ejemplo, si el sujeto 1 pertenece al grupo A, la tarjeta con la etiqueta 'A' se inserta en el sobre con la etiqueta 1 y se sella firmemente. Esto continúa hasta que las 80 tarjetas se hayan insertado en los 80 sobres numerados de acuerdo con la secuencia determinada, estando todos firmemente sellados. Este proceso se lleva a cabo sin la presencia del investigador.

Paso 2: el día de la cirugía, antes de inducir al paciente bajo anestesia general, la enfermera asistente de anestesia había preparado los agentes de reversión etiquetados como 'Fármaco A' y 'Fármaco B'. Para garantizar el doble ciego deseado, ambos agentes de reversión tenían que diluirse en volúmenes similares para una dosis equivalente de cada fármaco respectivo para revertir el bloqueo moderado del bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio (recuento TOF 2 o 3)

• Se mezcló 1 mg de atropina (1 ml) con 2,5 mg de neostigmina (1 ml) y se diluyó en 10 ml con solución salina normal al 0,9 % en una jeringa estándar de 10 ml. Esta sería una solución de 0,1 mg/ml de Atropina con 0,25 mg/ml de Neostigmina. Una dosis de inversión estándar normal para el recuento de TOF de 2 a 3 sería de 0,05 mg/kg de neostigmina con 0,02 mg/kg de atropina. Por lo tanto, el volumen sería de 0,2 ml por kg.
• Se diluyen 100 mg de Sugammadex (1 ml) en 10 ml en una jeringa estándar de 10 ml con solución salina normal al 0,9 %. Esto proporcionará una nueva solución de 10 mg/ml. La dosis necesaria para la reversión del bloqueo neuromuscular inducido por rocuronio con un TOF de 2 o 3 sería de 2 mg/kg. Esto también será equivalente a un volumen de 0,2 ml por kg.

Este proceso también se realizó sin la presencia del investigador. Todos los medicamentos fueron desechados al final del día.

Solo la enfermera asistente de anestesia sabe qué medicamento, ya sea la combinación de neostigmina y atropina o el sugammadex, pertenece al grupo A (medicamento A) y al grupo B (medicamento B), hasta que se hayan recolectado las 80 muestras. Después de completar el estudio, se informa al investigador qué medicamento se etiquetó como 'Medicamento A' y 'Medicamento B' respectivamente.

Protocolo de estudio En el quirófano, el paciente fue sometido a monitorización de rutina para anestesia general, incluyendo presión arterial no invasiva, electrocardiografía, oximetría de pulso, dióxido de carbono al final de la espiración. El TOF Watch Sx también se colocó en la mano del paciente de manera adecuada a lo largo del surco cubital para monitorear la actividad de neurotransmisión del nervio cubital. La lectura TOF no se tomó en este momento.

La monitorización del índice biespectral pediátrico (BIS) también se colocó en la frente del paciente, para garantizar que el paciente fuera inducido adecuadamente antes de cualquier estimulación dolorosa, por ejemplo, la colocación de un acceso intravenoso o la monitorización TOF.

El paciente fue inducido mediante inducción gaseosa con sevoflurano, con un caudal de gas fresco de 8 litros por minuto de oxígeno. El sevoflurano se marcó entre el 4 y el 6 por ciento, para garantizar que los parámetros hemodinámicos estuvieran dentro del rango aceptable, y el recuento BIS alcanzado fuera 40-50.

Una vez que el paciente estuvo completamente relajado e inducido, se obtuvo un acceso intravenoso periférico de tamaño apropiado y buen funcionamiento.

Se administraron 2 mcg/kg de fentanilo para analgesia. Después de la administración de fentanilo, se calibró el TOF Watch Sx y se tomó y registró una lectura de TOF basal. Se paralizó al paciente con 0,6 mg/kg de rocuronio y se intubó la tráquea una vez que el recuento de TOF fue inferior a 1.

La monitorización de TOF se evaluó a intervalos de 15 minutos una vez que el paciente estaba bajo anestesia general. Se administraron bolos de 0,2 mg/kg de rocuronio intravenoso de forma intermitente para mantener un recuento TOF de 2-3.

Los valores hemodinámicos de referencia (presión arterial, frecuencia cardíaca, oximetría de pulso, dióxido de carbono al final de la espiración) se documentaron antes de la inducción, después de la intubación y el intervalo de 15 minutos posterior, para obtener una lectura de referencia y media. Las lecturas de TOF se documentaron antes de la administración de rocuronio (postinducción), postintubación, luego cada intervalo de 15 minutos y justo antes de la reversión.

Todos los pacientes recibieron ovulos de paracetamol 20-30mg/kg para analgesia. No se sirvieron más opioides que no fueran en la inducción. Cuando correspondía, se administraron bloqueos regionales o infiltración local en el sitio quirúrgico para la analgesia.

Antes de la administración del agente de reversión según lo determinado por aleatorización, se aseguró que la lectura TOF fuera 2-3.

Se tomó y registró el siguiente tiempo:

• desde la administración del agente de reversión a la relación TOF más de 0,9
• de la administración de reversión a la ventilación espontánea
• desde la administración de reversión hasta la ventilación adecuada (volumen corriente de al menos 6 ml/kg y frecuencia respiratoria adecuada para la edad)
• desde la administración de la reversión hasta la extubación Los parámetros hemodinámicos (presión arterial, frecuencia cardíaca, oximetría de pulso, frecuencia respiratoria, volumen tidal, dióxido de carbono tidal final) se documentaron en intervalos de 5 minutos tras la administración del agente de reversión.

También se documentaron los parámetros hemodinámicos en la sala de recuperación (presión arterial, frecuencia cardíaca, oximetría de pulso, frecuencia respiratoria).

También se observó a los pacientes en busca de complicaciones o efectos secundarios posteriores a la extubación, como náuseas, vómitos, secreciones, dificultad respiratoria, etc. en la sala de recuperación.