Comparando a reversão com neostigmina e sugamadex em pediatria (JS)

PESQUISAR HIPÓTESES

1. O sugamadex tem um tempo de recuperação mais curto (da contagem de TOF de 2 ou 3 para a proporção de TOF superior a 0,9) em comparação com a neostigmina.
2. O sugamadex tem um perfil hemodinâmico mais estável em comparação com a neostigmina quando usado para reverter o bloqueio neuromuscular induzido pelo rocurônio em pacientes pediátricos.
3. O sugamadex causa menos complicações ou efeitos colaterais quando usado em pacientes pediátricos como reversão do bloqueio neuromuscular induzido pelo rocurônio quando comparado à neostigmina.

Este estudo foi um estudo de controle prospectivo, duplo-cego e randomizado envolvendo 80 pacientes pediátricos selecionados submetidos a várias cirurgias sob anestesia geral no centro cirúrgico do Hospital University Sains Malaysia (USM), Kubang Kerian.

Tamanho da amostra O tamanho da amostra para este estudo foi calculado usando o software Power and Sample Size Calculation Program versão 3.0.10 com base em diferentes objetivos de cada um.

1. Comparar o tempo de recuperação da contagem de Train of four (TOF) de 2 ou 3 para a razão TOF de mais de 0,9 entre neostigmina e sugamadex na reversão do bloqueio neuromuscular induzido por rocurônio em pacientes pediátricos.

   • Para o objetivo 1, são necessários 33 participantes em cada grupo respectivo para detectar a diferença de 8 minutos (480 segundos) no tempo necessário para atingir a razão TOF de 0,9 após a administração do agente de reversão (DP foi de 590, de acordo com Olzem Sacan et al ) com poder de 90%, alfa 0,05. 20% é adicionado para participantes desistentes. Portanto, tamanho da amostra, n = 33 + (0,2 x 33) = 40 pacientes.

2. Comparar as alterações hemodinâmicas entre neostigmina e sugamadex na reversão do bloqueio neuromuscular induzido por rocurônio em pacientes pediátricos.

   • Para o objetivo 2 (referente à pressão arterial), são necessários 22 participantes em cada grupo respectivo para detectar a diferença de 10 mmHg na pressão arterial média 5 minutos após a administração do agente reverso (DP foi de 10, segundo Olzem Sacan et al) com potência de 90%, alfa 0,05. 20% é adicionado para participantes desistentes. Portanto, tamanho da amostra, n = 22 + (0,2 x 22) = 26 pacientes.
   • Para o objetivo 2 (referente à frequência cardíaca), são necessários 22 participantes em cada respectivo grupo para detectar a diferença de 8 batimentos por minuto na frequência cardíaca, 5 minutos após a administração do agente de reversão (DP foi de 8, de acordo com Olzem Sacan et al ) com poder de 90%, alfa 0,05. 20% é adicionado para participantes desistentes. Portanto, tamanho da amostra, n = 22 + (0,2 x 22) = 26 pacientes.

Portanto, o total de pacientes em cada grupo será de 40 pacientes por grupo. O tamanho total da amostra é de 80 pacientes.

Depois de obter a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da USM, o estudo foi conduzido no Operation Theatre Hospital University Sains Malaysia (HUSM).

Os pais dos pacientes que preencheram os critérios de inclusão para este estudo foram aconselhados, e aqueles que concordaram em participar do estudo receberam explicações completas sobre o estudo e o consentimento por escrito foi obtido.

Randomização Os indivíduos foram divididos em dois grupos usando a sequência de alocação gerada a partir do software de randomização online (http://www.randomization.com). Essas respectivas alocações foram escondidas em envelopes lacrados, que não foram abertos até o momento de administrar os respectivos agentes de reversão no Centro Cirúrgico após o término da cirurgia. Os pacientes foram randomizados para receber 'Droga A' ou 'Droga B' para reverter o bloqueio neuromuscular induzido por rocurônio.

A randomização gerada pelo computador era de conhecimento apenas da enfermeira assistente anestésica, que não está envolvida no recrutamento de pacientes ou na realização do estudo.

Cegamento Este é um estudo duplo-cego. Foram tomadas 2 medidas importantes para garantir isso. Para tanto, é alocada uma enfermeira auxiliar anestésica específica antes da realização do estudo. Essa enfermeira não está envolvida no recrutamento dos sujeitos ou na realização do estudo e não é parente da pesquisadora.

Passo 1: Antes da coleta da amostra, todos os indivíduos já foram randomizados de acordo com uma sequência derivada da randomização do computador online. A enfermeira assistente de anestesia prepara 80 envelopes, cada um numerado respectivamente de 1 a 80, e 80 cartões que caberão no envelope, 40 rotulados como 'A' e 40 rotulados como 'B'. Os cartões foram inseridos nos envelopes e lacrados de acordo com a sequência derivada da randomização do computador. Por exemplo, se o sujeito 1 pertencer ao grupo A, o cartão com a etiqueta 'A' é inserido no envelope com a etiqueta 1 e firmemente selado. Isso continua até que todos os 80 cartões tenham sido inseridos em todos os 80 envelopes numerados de acordo com a sequência determinada, todos bem fechados. Este processo é realizado sem a presença do pesquisador.

Etapa 2: No dia da cirurgia, antes de induzir o paciente sob anestesia geral, a enfermeira assistente anestésica preparou os agentes de reversão rotulados como 'Droga A' e 'Droga B'. Para garantir o duplo-cego desejado, ambos os agentes de reversão tiveram que ser diluídos em volumes semelhantes para dose equivalente para cada medicamento respectivo para reversão do bloqueio moderado do bloqueio neuromuscular induzido por Rocurônio (TOF contagem 2 ou 3)

• 1 mg de atropina (1 ml) foi misturado com 2,5 mg de neostigmina (1 ml) e diluído em 10 ml com solução salina normal 0,9% em uma seringa padrão de 10 ml. Esta seria uma solução de 0,1 mg/ml de Atropina com 0,25 mg/ml de Neostigmina. Uma dose de reversão padrão normal para contagem de TOF de 2 a 3 seria de 0,05 mg/kg de Neostigmina com 0,02 mg/kg de Atropina. Portanto, o volume seria de 0,2 ml por kg.
• 100 mg de Sugamadex (1 ml) são diluídos em 10 ml em uma seringa padrão de 10 ml com solução salina normal 0,9%. Isso fornecerá uma nova solução de 10mg/ml. A dose necessária para reversão da reversão do bloqueio neuromuscular induzido por Rocurônio com uma contagem de TOF de 2 ou 3 seria de 2 mg/kg. Isso também será equivalente a um volume de 0,2 ml por kg.

Esse processo também foi feito sem a presença da pesquisadora. Todos os medicamentos foram descartados até o final do dia.

Somente a enfermeira assistente anestésica sabe qual medicamento, a combinação Neostigmina-Atropina ou Sugamadex, pertence ao grupo A (medicamento A) e ao grupo B (medicamento B), até que todas as 80 amostras tenham sido coletadas. Após a conclusão do estudo, o pesquisador é informado sobre qual medicamento foi rotulado como 'Droga A' e 'Droga B', respectivamente.

Protocolo do estudo Na sala de cirurgia, o paciente foi colocado sob monitoramento de rotina para anestesia geral, incluindo pressão arterial não invasiva, eletrocardiografia, oximetria de pulso, dióxido de carbono expirado final. O TOF Watch Sx também foi colocado na mão do paciente de forma apropriada ao longo do sulco ulnar para monitorar a atividade de neurotransmissão do nervo ulnar. A leitura de TOF não foi feita neste momento.

O monitoramento do Índice Bispectral Pediátrico (BIS) também foi colocado na testa do paciente, para garantir que o paciente foi induzido adequadamente antes de qualquer estimulação dolorosa, por exemplo, colocação de acesso intravenoso ou monitoramento TOF.

O paciente foi induzido por indução gasosa com sevoflurano, com fluxo de gás fresco de 8 litros por minuto de oxigênio. O sevoflurano foi ajustado entre 4 a 6 por cento, para garantir que os parâmetros hemodinâmicos estivessem dentro da faixa aceitável, e a contagem do BIS alcançada foi de 40-50.

Uma vez que o paciente estava totalmente relaxado e induzido, um acesso intravenoso periférico de tamanho adequado e funcional foi obtido.

2 mcg/kg de fentanil foram administrados para analgesia. Após a administração de fentanil, o TOF Watch Sx foi calibrado e uma leitura inicial de TOF foi feita e registrada. O paciente foi paralisado com 0,6 mg/kg de rocurônio e a intubação da traqueia foi feita quando a contagem de TOF foi menor que 1.

O monitoramento TOF foi avaliado em intervalos de 15 minutos, uma vez que o paciente estava sob anestesia geral. Bolus de rocurônio intravenoso 0,2 mg/kg foram administrados intermitentemente para manter uma contagem de TOF de 2-3.

Os valores hemodinâmicos basais (pressão arterial, frequência cardíaca, oximetria de pulso, dióxido de carbono expirado) foram documentados antes da indução, pós-intubação e no intervalo subsequente de 15 minutos, para obter uma leitura basal e média. As leituras de TOF foram documentadas antes da administração de Rocurônio (pós-indução), pós-intubação, a cada intervalo de 15 minutos e imediatamente antes da reversão.

Todos os pacientes receberam supositórios paracetamol 20-30mg/kg para analgesia. Nenhum outro opioide foi servido além da indução. Quando aplicável, bloqueios regionais ou infiltração local no local da cirurgia foram administrados para analgesia.

Antes da administração do agente de reversão conforme determinado pela randomização, foi assegurado que a leitura de TOF era 2-3.

O seguinte tempo foi tomado e registrado:

• da administração do agente de reversão para a razão TOF superior a 0,9
• da administração de reversão à ventilação espontânea
• da administração da reversão à ventilação adequada (volume corrente de pelo menos 6mls/kg e frequência respiratória adequada para a idade)
• da administração da reversão à extubação Os parâmetros hemodinâmicos (pressão arterial, frequência cardíaca, oximetria de pulso, frequência respiratória, volume corrente, dióxido de carbono expirado final) foram documentados em intervalos de 5 minutos após a administração do agente de reversão.

Parâmetros hemodinâmicos na área de recuperação (pressão arterial, frequência cardíaca, oximetria de pulso, frequência respiratória) também foram documentados.

Os pacientes também foram observados quanto a quaisquer complicações ou efeitos colaterais pós-extubação, como náuseas, vômitos, secreções, desconforto respiratório, etc., na enfermaria de recuperação.