Vergleich der Umkehrung mit Neostigmin und Sugammadex in der Pädiatrie (JS)

FORSCHUNGSHYPOTHESE

1. Sugammadex hat im Vergleich zu Neostigmin eine kürzere Erholungszeit (von einem TOF-Wert von 2 oder 3 bis zu einem TOF-Verhältnis von mehr als 0,9).
2. Sugammadex hat im Vergleich zu Neostigmin ein stabileres hämodynamisches Profil, wenn es zur Aufhebung einer durch Rocuronium induzierten neuromuskulären Blockade bei pädiatrischen Patienten angewendet wird.
3. Sugammadex verursacht im Vergleich zu Neostigmin weniger Komplikationen oder Nebenwirkungen, wenn es bei pädiatrischen Patienten als Aufhebung einer durch Rocuronium induzierten neuromuskulären Blockade angewendet wird.

Diese Studie war eine prospektive, doppelblinde, randomisierte Kontrollstudie mit 80 ausgewählten pädiatrischen Patienten, die sich verschiedenen Operationen unter Vollnarkose im Operationssaal der Hospital University Sains Malaysia (USM), Kubang Kerian, unterzogen.

Stichprobengröße Die Stichprobengröße für diese Studie wurde unter Verwendung der Power and Sample Size Calculation Program Version 3.0.10.Software basierend auf jeweils unterschiedlichen Zielen berechnet.

1. Vergleich der Erholungszeit von einem Train of Four (TOF)-Zählwert von 2 oder 3 mit einem TOF-Verhältnis von mehr als 0,9 zwischen Neostigmin und Sugammadex bei der Aufhebung einer durch Rocuronium induzierten neuromuskulären Blockade bei pädiatrischen Patienten.

   • Für Ziel 1 sind 33 Teilnehmer in den jeweiligen Gruppen erforderlich, um den Unterschied von 8 Minuten (480 Sekunden) in der Zeit zu erkennen, die benötigt wird, um ein TOF-Verhältnis von 0,9 nach Verabreichung des Gegenmittels zu erreichen (SD war 590, laut Olzem Sacan et al ) mit 90 % Leistung, Alpha 0,05. 20% werden für abbrechende Teilnehmer hinzugefügt. Daher Stichprobengröße, n = 33 + (0,2 x 33) = 40 Patienten.

2. Es sollten die hämodynamischen Veränderungen zwischen Neostigmin und Sugammadex bei der Aufhebung einer durch Rocuronium induzierten neuromuskulären Blockade bei pädiatrischen Patienten verglichen werden.

   • Für Ziel 2 (in Bezug auf den Blutdruck) sind 22 Teilnehmer in jeder jeweiligen Gruppe erforderlich, um den Unterschied von 10 mmHg im mittleren arteriellen Blutdruck 5 Minuten nach der Verabreichung des Gegenmittels festzustellen (SD war 10, laut Olzem Sacan et al.) mit 90 % Leistung, Alpha 0,05. 20% werden für abbrechende Teilnehmer hinzugefügt. Daher Stichprobengröße, n = 22 + (0,2 x 22) = 26 Patienten.
   • Für Ziel 2 (bezogen auf die Herzfrequenz) sind 22 Teilnehmer in den jeweiligen Gruppen erforderlich, um den Unterschied von 8 Schlägen pro Minute in der Herzfrequenz 5 Minuten nach der Verabreichung des Gegenmittels festzustellen (SD war 8, laut Olzem Sacan et al ) mit 90 % Leistung, Alpha 0,05. 20% werden für abbrechende Teilnehmer hinzugefügt. Daher Stichprobengröße, n = 22 + (0,2 x 22) = 26 Patienten.

Daher beträgt die Gesamtzahl der Patienten in jeder Gruppe 40 Patienten pro Gruppe. Die Gesamtstichprobengröße beträgt 80 Patienten.

Nach der Genehmigung durch das USM Research Ethics Committee wurde die Studie im Operation Theatre Hospital University Sains Malaysia (HUSM) durchgeführt.

Eltern von Patienten, die die Einschlusskriterien für diese Studie erfüllten, wurden beraten, und diejenigen, die sich bereit erklärten, an der Studie teilzunehmen, wurden umfassend über die Studie aufgeklärt und es wurde eine schriftliche Zustimmung eingeholt.

Randomisierung Die Probanden wurden in zwei Gruppen eingeteilt, wobei eine Zuordnungssequenz verwendet wurde, die von einer Online-Randomisierungssoftware (http://www.randomization.com) generiert wurde. Diese jeweiligen Zuweisungen wurden in versiegelten Umschlägen versteckt, die erst geöffnet wurden, als es Zeit war, die jeweiligen Umkehrmittel im Operationssaal nach Abschluss der Operation zu verabreichen. Die Patienten wurden randomisiert und erhielten entweder „Medikament A“ oder „Medikament B“, um die durch Rocuronium induzierte neuromuskuläre Blockade aufzuheben.

Die computergenerierte Randomisierung war nur der Anästhesie-Assistenzpflegekraft bekannt, die weder an der Patientenrekrutierung noch an der Durchführung der Studie beteiligt ist.

Verblindung Dies ist eine doppelblinde Studie. Um dies zu gewährleisten, wurden 2 wichtige Maßnahmen ergriffen. Zu diesem Zweck wird vor Durchführung der Studie eine bestimmte Anästhesie-Assistenzschwester zugeteilt. Diese Krankenschwester ist nicht an der Rekrutierung der Probanden oder der Durchführung der Studie beteiligt und steht in keiner Beziehung zum Forscher.

Schritt 1: Vor der Probenentnahme wurden alle Probanden bereits nach einer aus der Online-Computer-Randomisierung abgeleiteten Reihenfolge randomisiert. Die Anästhesie-Assistentin bereitet 80 Umschläge vor, die jeweils von 1 bis 80 nummeriert sind, und 80 Karten, die in den Umschlag passen, 40 mit der Aufschrift „A“ und 40 mit der Aufschrift „B“. Die Karten wurden in die Umschläge gesteckt und entsprechend der Computer-Randomisierungsreihenfolge versiegelt. Fällt beispielsweise Proband 1 unter Gruppe A, wird die Karte mit der Aufschrift „A“ in den Umschlag mit der Aufschrift 1 gesteckt und fest verschlossen. Dies wird fortgesetzt, bis alle 80 Karten gemäß der festgelegten Reihenfolge in alle 80 nummerierten Umschläge gesteckt und alle fest verschlossen sind. Dieser Prozess wird ohne Anwesenheit des Forschers durchgeführt.

Schritt 2: Am Tag der Operation, bevor der Patient unter Vollnarkose gesetzt wird, bereitet die anästhesiologische Hilfsschwester die Gegenmittel mit der Aufschrift „Medikament A“ und „Medikament B“ vor. Um die gewünschte doppelte Verblindung zu gewährleisten, mussten beide Gegenmittel in ähnlichen Volumina für eine äquivalente Dosis für jedes jeweilige Medikament zur Aufhebung einer mäßigen Blockade einer durch Rocuronium induzierten neuromuskulären Blockade (TOF-Zahl 2 oder 3) verdünnt werden.

• 1 mg Atropin (1 ml) wurde mit 2,5 mg Neostigmin (1 ml) gemischt und mit normaler Kochsalzlösung 0,9 % in einer 10-ml-Standardspritze auf 10 ml verdünnt. Dies wäre eine Lösung von 0,1 mg/ml Atropin mit 0,25 mg/ml Neostigmin. Eine normale Standard-Umkehrdosis für eine TOF-Zahl von 2 bis 3 wäre 0,05 mg/kg Neostigmin mit 0,02 mg/kg Atropin. Daher wäre das Volumen 0,2 ml pro kg.
• 100 mg Sugammadex (1 ml) werden in einer 10-ml-Standardspritze mit normaler Kochsalzlösung 0,9 % auf 10 ml verdünnt. Dadurch wird eine neue Lösung mit 10 mg/ml bereitgestellt. Die erforderliche Dosis zur Aufhebung der Aufhebung einer durch Rocuronium induzierten neuromuskulären Blockade mit einer TOF-Zahl von 2 oder 3 wäre 2 mg/kg. Dies entspricht auch einem Volumen von 0,2 ml pro kg.

Auch dieser Prozess wurde ohne Anwesenheit des Forschers durchgeführt. Alle Medikamente wurden am Ende des Tages verworfen.

Nur die Anästhesie-Assistentin weiß, welches Medikament, entweder Neostigmin-Atropin-Kombination oder Sugammadex, entweder zu Gruppe A (Medikament A) oder Gruppe B (Medikament B) gehört, bis alle 80 Proben gesammelt wurden. Nach Abschluss der Studie wird dem Forscher mitgeteilt, welches Medikament als „Drug A“ bzw. „Drug B“ gekennzeichnet wurde.

Studienprotokoll Im Operationssaal wurde der Patient routinemäßig auf Vollnarkose überwacht, einschließlich nicht-invasiver Blutdruckmessung, Elektrokardiographie, Pulsoxymetrie, endexspiratorischem Kohlendioxid. Die TOF Watch Sx wurde auch an der Hand des Patienten passend entlang der Ulnarfurche platziert, um die Neurotransmissionsaktivität des Ulnarisnervs zu überwachen. TOF-Messung wurde zu diesem Zeitpunkt nicht durchgeführt.

Die Überwachung des pädiatrischen Bispektralindex (BIS) wurde auch auf der Stirn des Patienten angebracht, um sicherzustellen, dass der Patient vor einer schmerzhaften Stimulation, z. B. einem intravenösen Zugang oder einer TOF-Überwachung, angemessen induziert wurde.

Der Patient wurde über eine gasförmige Sevofluran-Induktion mit einer Frischgasflussrate von 8 Liter Sauerstoff pro Minute induziert. Sevofluran wurde zwischen 4 und 6 Prozent eingestellt, um sicherzustellen, dass die hämodynamischen Parameter innerhalb eines akzeptablen Bereichs lagen und der erreichte BIS-Wert 40-50 betrug.

Sobald der Patient vollständig entspannt und induziert war, wurde ein gut funktionierender peripherer intravenöser Zugang geeigneter Größe hergestellt.

Zur Analgesie wurden 2 µg/kg Fentanyl gegeben. Nach der Verabreichung von Fentanyl wurde die TOF Watch Sx kalibriert und ein Ausgangs-TOF-Messwert wurde genommen und aufgezeichnet. Der Patient wurde mit 0,6 mg/kg Rocuronium gelähmt, und die Intubation der Luftröhre wurde durchgeführt, sobald die TOF-Zahl weniger als 1 betrug.

Die TOF-Überwachung wurde in 15-Minuten-Intervallen bewertet, sobald der Patient unter Vollnarkose war. Boli von intravenösem Rocuronium 0,2 mg/kg wurden intermittierend verabreicht, um eine TOF-Zahl von 2–3 aufrechtzuerhalten.

Die hämodynamischen Grundlinienwerte (Blutdruck, Herzfrequenz, Pulsoxymetrie, endexspiratorisches Kohlendioxid) wurden vor der Induktion, nach der Intubation und dem anschließenden 15-Minuten-Intervall dokumentiert, um eine Grundlinie und einen Mittelwert zu erhalten. Die TOF-Werte wurden vor der Verabreichung von Rocuronium (nach der Induktion), nach der Intubation, dann alle 15 Minuten und kurz vor der Umkehr dokumentiert.

Alle Patienten erhielten Zäpfchen Paracetamol 20–30 mg/kg zur Analgesie. Außer auf Induktion wurden keine weiteren Opioide verabreicht. Gegebenenfalls wurden zur Analgesie regionale Blockaden oder lokale Infiltrationen an der Operationsstelle durchgeführt.

Vor der Verabreichung des Gegenmittels, wie durch Randomisierung bestimmt, wurde sichergestellt, dass der TOF-Wert 2–3 betrug.

Folgende Zeit wurde genommen und aufgezeichnet:

• von Verabreichung des Gegenmittels zu TOF-Verhältnis mehr als 0,9
• von der Verabreichung der Umkehr bis zur Spontanatmung
• von der Gabe der Umkehr bis zur adäquaten Beatmung (Atemzugvolumen mindestens 6 ml/kg und adäquate Atemfrequenz für das Alter)
• von der Verabreichung der Umkehr bis zur Extubation Die hämodynamischen Parameter (Blutdruck, Herzfrequenz, Pulsoxymetrie, Atemfrequenz, Tidalvolumen, endtidales Kohlendioxid) wurden in 5-Minuten-Intervallen nach Verabreichung des Umkehrmittels dokumentiert.

Auch hämodynamische Parameter im Aufwachraum (Blutdruck, Herzfrequenz, Pulsoxymetrie, Atemfrequenz) wurden dokumentiert.

Die Patienten wurden auch auf Komplikationen oder Nebenwirkungen nach der Extubation wie Übelkeit, Erbrechen, Sekrete, Atemnot usw. in der Aufwachstation beobachtet.