Porównanie odwrócenia z neostygminą i sugammadeksem u dzieci (JS)

HIPOTEZA BADAWCZA

1. Sugammadeks charakteryzuje się krótszym czasem powrotu do zdrowia (od liczby TOF 2 lub 3 do stosunku TOF powyżej 0,9) w porównaniu z neostygminą.
2. Sugammadeks ma bardziej stabilny profil hemodynamiczny w porównaniu z neostygminą, gdy jest stosowany w celu zniesienia blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wywołanej przez rokuronium u dzieci i młodzieży.
3. Sugammadeks powoduje mniej powikłań lub działań niepożądanych, gdy jest stosowany u dzieci jako odwrócenie blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wywołanej przez rokuronium w porównaniu z neostygminą.

To badanie było prospektywnym, podwójnie zaślepionym, randomizowanym badaniem kontrolnym z udziałem 80 wybranych pacjentów pediatrycznych poddawanych różnym zabiegom chirurgicznym w znieczuleniu ogólnym na sali operacyjnej Szpitala Uniwersyteckiego Sains Malaysia (USM), Kubang Kerian.

Wielkość próby Wielkość próby dla tego badania została obliczona przy użyciu oprogramowania Power and Sample Size Calculation Program w wersji 3.0.10. w oparciu o różne cele.

1. Porównanie czasu powrotu do zdrowia po zliczeniu ciągu czterech (TOF) wynoszącego 2 lub 3 do stosunku TOF powyżej 0,9 między neostygminą a sugammadeksem w odwracaniu blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wywołanej przez rokuronium u dzieci i młodzieży.

   • W przypadku celu 1 potrzebnych jest 33 uczestników w każdej odpowiedniej grupie, aby wykryć różnicę 8 minut (480 sekund) w czasie potrzebnym do osiągnięcia współczynnika TOF wynoszącego 0,9 po podaniu środka odwracającego (odchylenie standardowe wynosiło 590, według Olzem Sacan et al. ) z mocą 90%, alfa 0,05. 20% jest dodawane za odpadającego uczestnika. Dlatego wielkość próby, n = 33 + (0,2 x 33) = 40 pacjentów.

2. Porównanie zmian hemodynamicznych między neostygminą a sugammadeksem w odwracaniu blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wywołanej przez rokuronium u dzieci i młodzieży.

   • Dla celu 2 (odnoszącego się do ciśnienia krwi) potrzebnych jest 22 uczestników w każdej odpowiedniej grupie, aby wykryć różnicę 10 mmHg w średnim tętniczym ciśnieniu krwi 5 minut po podaniu środka odwracającego (odchylenie standardowe wynosiło 10, według Olzem Sacan i wsp.) przy mocy 90%, alfa 0,05. 20% jest dodawane za odpadającego uczestnika. Dlatego wielkość próby, n = 22 + (0,2 x 22) = 26 pacjentów.
   • Dla celu 2 (odnoszącego się do częstości akcji serca) potrzebnych jest 22 uczestników w każdej odpowiedniej grupie, aby wykryć różnicę 8 uderzeń na minutę w częstości akcji serca, 5 minut po podaniu środka odwracającego (SD wynosiło 8, według Olzem Sacan i in. ) z mocą 90%, alfa 0,05. 20% jest dodawane za odpadającego uczestnika. Dlatego wielkość próby, n = 22 + (0,2 x 22) = 26 pacjentów.

Dlatego całkowita liczba pacjentów w każdej grupie będzie wynosić 40 pacjentów na grupę. Całkowita wielkość próby wynosi 80 pacjentów.

Po uzyskaniu zgody Komisji ds. Etyki Badań USM, badanie przeprowadzono w Operation Theatre Hospital University Sains Malaysia (HUSM).

Rodzicom pacjentów, którzy spełnili kryteria włączenia do tego badania, udzielono porad, a tym, którzy zgodzili się na udział w badaniu, udzielono pełnych wyjaśnień dotyczących badania i uzyskano pisemną zgodę.

Randomizacja Pacjenci zostali podzieleni na dwie grupy przy użyciu sekwencji alokacji wygenerowanej z internetowego oprogramowania do randomizacji (http://www.randomization.com). Te odpowiednie przydziały były ukryte w zapieczętowanych kopertach, których nie otwierano, dopóki nie nadszedł czas na podanie odpowiednich środków odwracających na sali operacyjnej po zakończeniu operacji. Pacjentów losowo przydzielono do grupy otrzymującej „lek A” lub „lek B” w celu zniesienia blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wywołanej przez rokuronium.

Randomizacja generowana przez komputer była znana tylko asystentce pielęgniarki anestezjologicznej, która nie jest zaangażowana w rekrutację pacjentów ani przeprowadzanie badania.

Zaślepienie Jest to badanie z podwójnie ślepą próbą. Aby to zapewnić, podjęto 2 ważne działania. W tym celu przed przeprowadzeniem badania przydzielana jest konkretna asystentka pielęgniarki anestezjologicznej. Pielęgniarka ta nie jest zaangażowana w rekrutację uczestników ani w prowadzenie badania i nie jest spokrewniona z badaczem.

Krok 1: Przed pobraniem próbki wszyscy badani zostali już zrandomizowani zgodnie z sekwencją uzyskaną z randomizacji komputerowej online. Asystent pielęgniarki anestezjologicznej przygotowuje 80 kopert, każda odpowiednio ponumerowana od 1 do 80, oraz 80 kart, które zmieszczą się w kopercie, 40 oznaczonych jako „A” i 40 oznaczonych jako „B”. Karty zostały włożone do kopert i zapieczętowane zgodnie z sekwencją uzyskaną z randomizacji komputerowej. Na przykład, jeśli podmiot 1 należy do grupy A, kartę oznaczoną „A” wkłada się do koperty oznaczonej 1 i mocno zakleja. Jest to kontynuowane, aż wszystkie 80 kart zostanie włożonych do wszystkich 80 ponumerowanych kopert zgodnie z ustaloną kolejnością, a wszystkie zostaną mocno zapieczętowane. Proces ten odbywa się bez obecności badacza.

Krok 2: W dniu operacji, przed wprowadzeniem pacjenta w znieczulenie ogólne, asystująca pielęgniarka anestezjologiczna przygotowała środki odwracające oznaczone jako „Lek A” i „Lek B”. Aby zapewnić pożądaną podwójną ślepą próbę, oba środki odwracające musiały zostać rozcieńczone w podobnych objętościach w celu uzyskania równoważnej dawki dla każdego odpowiedniego leku w celu zniesienia umiarkowanego bloku bloku przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wywołanego przez rokuronium (liczba TOF 2 lub 3)

• 1 mg atropiny (1 ml) zmieszano z 2,5 mg neostygminy (1 ml) i rozcieńczono w 10 ml 0,9% soli fizjologicznej w standardowej strzykawce o pojemności 10 ml. Byłby to roztwór 0,1 mg/ml atropiny z 0,25 mg/ml neostygminy. Normalna standardowa dawka odwracająca dla liczby TOF od 2 do 3 wynosiłaby 0,05 mg/kg neostygminy z 0,02 mg/kg atropiny. Dlatego objętość wynosiłaby 0,2 ml na kg.
• 100 mg Sugammadeksu (1 ml) rozcieńcza się do 10 ml w standardowej 10 ml strzykawce z 0,9% roztworem soli fizjologicznej. Zapewni to nowy roztwór o stężeniu 10 mg/ml. Dawka wymagana do zniesienia blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego wywołanej przez rokuronium przy TOF 2 lub 3 wynosi 2 mg/kg mc. Będzie to również równoważne objętości 0,2 ml na kg.

Proces ten odbywał się również bez obecności badacza. Wszystkie leki zostały odrzucone do końca dnia.

Tylko asystująca pielęgniarka anestezjologiczna jest świadoma, który lek, połączenie neostygminy i atropiny lub sugammadeks, należy do grupy A (lek A) i grupy B (lek B), aż do zebrania wszystkich 80 próbek. Po zakończeniu badania badacz jest informowany, który lek został oznaczony odpowiednio jako „Lek A” i „Lek B”.

Protokół badania Na sali operacyjnej pacjentkę poddano rutynowemu monitorowaniu znieczulenia ogólnego, w tym nieinwazyjnemu pomiarowi ciśnienia krwi, elektrokardiografii, pulsoksymetrii, końcowo-wydechowemu stężeniu dwutlenku węgla. Zegarek TOF Watch Sx został również umieszczony na dłoni pacjenta odpowiednio wzdłuż rowka łokciowego, aby monitorować aktywność neuroprzekaźnictwa nerwu łokciowego. Odczyt TOF nie został wykonany w tym czasie.

Monitorowanie Pediatric Bispectral Index (BIS) umieszczono również na czole pacjenta, aby zapewnić odpowiednią indukcję pacjenta przed jakąkolwiek bolesną stymulacją, na przykład założeniem dostępu dożylnego lub monitorowaniem TOF.

Pacjenta indukowano przez indukcję gazową sewofluranem, z szybkością przepływu świeżego gazu 8 litrów tlenu na minutę. Sewofluran ustawiono w zakresie od 4 do 6 procent, aby upewnić się, że parametry hemodynamiczne mieszczą się w akceptowalnym zakresie, a uzyskana liczba BIS wyniosła 40-50.

Po całkowitym rozluźnieniu i indukcji pacjenta uzyskano dobrze funkcjonujący obwodowy dostęp dożylny o odpowiedniej wielkości.

Dla znieczulenia podano 2 mcg/kg fentanylu. Po podaniu fentanylu skalibrowano TOF Watch Sx oraz dokonano i zarejestrowano wyjściowy odczyt TOF. Pacjenta sparaliżowano za pomocą rokuronium w dawce 0,6 mg/kg, a intubację tchawicy wykonano, gdy liczba TOF była mniejsza niż 1.

Monitorowanie TOF oceniano w odstępach 15-minutowych, gdy pacjent był w znieczuleniu ogólnym. Bolusy dożylnego rokuronium w dawce 0,2 mg/kg mc. podawano z przerwami, aby utrzymać wartość TOF 2-3.

Wyjściowe wartości hemodynamiczne (ciśnienie krwi, częstość akcji serca, pulsoksymetria, końcowo-wydechowy dwutlenek węgla) dokumentowano przed indukcją, po intubacji i kolejnych 15 minutach przerwy, aby uzyskać odczyt wyjściowy i średni. Odczyty TOF dokumentowano przed podaniem rokuronium (po indukcji), po intubacji, następnie co 15 minut i tuż przed odwróceniem.

Wszystkim pacjentom podano czopki paracetamolu 20-30 mg/kg w celu zniesienia bólu. Żadne inne opioidy nie były podawane poza indukcją. W stosownych przypadkach w celu zniesienia bólu zastosowano blokadę regionalną lub miejscową infiltrację w miejscu operacji.

Przed podaniem środka odwracającego, jak określono przez randomizację, upewniono się, że odczyt TOF wynosił 2-3.

Zmierzono i zarejestrowano następujący czas:

• po podaniu środka odwracającego stosunek do TOF większy niż 0,9
• od podania odwrócenia do wentylacji spontanicznej
• od podania odwrócenia do odpowiedniej wentylacji (objętość oddechowa co najmniej 6 ml/kg i częstość oddechów odpowiednia dla wieku)
• od podania odwrócenia do ekstubacji Parametry hemodynamiczne (ciśnienie krwi, częstość akcji serca, pulsoksymetria, częstość oddechów, objętość oddechowa, końcowo-wydechowy dwutlenek węgla) dokumentowano w 5-minutowych odstępach po podaniu środka odwracającego.

Udokumentowano również parametry hemodynamiczne w polu rekonwalescencji (ciśnienie krwi, tętno, pulsoksymetria, częstość oddechów).

Pacjentów obserwowano również pod kątem jakichkolwiek powikłań lub działań niepożądanych po ekstubacji, takich jak nudności, wymioty, wydzielina, niewydolność oddechowa itp. w sali rekonwalescencji.