Confronto tra inversione con neostigmina e sugammadex in pediatria (JS)

IPOTESI DI RICERCA

1. Sugammadex ha un tempo di recupero più breve (da un conteggio TOF di 2 o 3 a un rapporto TOF superiore a 0,9) rispetto alla neostigmina.
2. Sugammadex ha un profilo emodinamico più stabile rispetto alla neostigmina quando utilizzato per invertire il blocco neuromuscolare indotto da rocuronio nei pazienti pediatrici.
3. Sugammadex causa meno complicazioni o effetti collaterali se usato nei pazienti pediatrici come inversione del blocco neuromuscolare indotto da rocuronio rispetto alla neostigmina.

Questo studio era uno studio di controllo prospettico, in doppio cieco, randomizzato che ha coinvolto 80 pazienti pediatrici selezionati sottoposti a vari interventi chirurgici in anestesia generale nella sala operatoria dell'Hospital University Sains Malaysia (USM), Kubang Kerian.

Dimensione del campione La dimensione del campione per questo studio è stata calcolata utilizzando il software Power and Sample Size Calculation Program versione 3.0.10. basato su diversi obiettivi rispettivi.

1. Per confrontare il tempo di recupero dal conteggio Train of four (TOF) di 2 o 3 rispetto al rapporto TOF superiore a 0,9 tra neostigmina e sugammadex nell'inversione del blocco neuromuscolare indotto da rocuronio nei pazienti pediatrici.

   • Per l'obiettivo 1, sono necessari 33 partecipanti in ciascun rispettivo gruppo per rilevare la differenza di 8 minuti (480 secondi) nel tempo impiegato per raggiungere un rapporto TOF di 0,9 dopo la somministrazione dell'agente antagonista (la SD era 590, secondo Olzem Sacan et al. ) con il 90% di potenza, alfa 0,05. Il 20% viene aggiunto per il partecipante che abbandona. Pertanto dimensione del campione, n = 33 + (0,2 x 33) = 40 pazienti.

2. Per confrontare i cambiamenti emodinamici tra neostigmina e sugammadex nell'inversione del blocco neuromuscolare indotto da rocuronio nei pazienti pediatrici.

   • Per l'obiettivo 2 (riferito alla pressione sanguigna), sono necessari 22 partecipanti in ciascun rispettivo gruppo per rilevare la differenza di 10 mmHg nella pressione arteriosa media 5 minuti dopo la somministrazione dell'agente di inversione (SD era 10, secondo Olzem Sacan et al) con il 90% di potenza, alfa 0,05. Il 20% viene aggiunto per il partecipante che abbandona. Pertanto dimensione del campione, n = 22 + (0,2 x 22) = 26 pazienti.
   • Per l'obiettivo 2 (riferito alla frequenza cardiaca), sono necessari 22 partecipanti in ciascun rispettivo gruppo per rilevare la differenza di 8 battiti al minuto nella frequenza cardiaca, 5 minuti dopo la somministrazione dell'agente di inversione (la DS era 8, secondo Olzem Sacan et al. ) con il 90% di potenza, alfa 0,05. Il 20% viene aggiunto per il partecipante che abbandona. Pertanto dimensione del campione, n = 22 + (0,2 x 22) = 26 pazienti.

Pertanto i pazienti totali in ciascun gruppo saranno 40 pazienti per gruppo. La dimensione totale del campione è di 80 pazienti.

Dopo aver ottenuto l'approvazione dal comitato etico della ricerca USM, lo studio è stato condotto presso l'Operation Theatre Hospital University Sains Malaysia (HUSM).

I genitori dei pazienti che soddisfacevano i criteri di inclusione per questo studio sono stati consigliati e coloro che hanno accettato di partecipare allo studio hanno ricevuto spiegazioni complete sullo studio ed è stato preso il consenso scritto.

Randomizzazione I soggetti sono stati divisi in due gruppi utilizzando la sequenza di allocazione generata dal software di randomizzazione online (http://www.randomization.com). Queste rispettive assegnazioni sono state nascoste in buste sigillate, che non sono state aperte fino a quando non è stato il momento di somministrare i rispettivi agenti di inversione nella sala operatoria dopo il completamento dell'intervento chirurgico. I pazienti sono stati randomizzati per ricevere il "Farmaco A" o il "Farmaco B" per invertire il blocco neuromuscolare indotto dal rocuronio.

La randomizzazione generata dal computer era nota solo all'assistente infermiere anestesista, che non è coinvolta nel reclutamento dei pazienti o nell'esecuzione dello studio.

Blinding Questo è uno studio in doppio cieco. Sono state prese 2 misure importanti per garantire ciò. A tale scopo, prima dell'esecuzione dello studio viene assegnato uno specifico infermiere assistente anestesista. Questa infermiera non è coinvolta nel reclutamento dei soggetti o nello svolgimento dello studio e non è collegata al ricercatore.

Passaggio 1: prima della raccolta del campione, tutti i soggetti sono già stati randomizzati secondo una sequenza derivata dalla randomizzazione informatica online. L'assistente infermiere anestesista prepara 80 buste, ciascuna numerata rispettivamente da 1 a 80, e 80 cartoncini che entreranno nella busta, 40 etichettati "A" e 40 etichettati "B". Le carte sono state inserite nelle buste e sigillate secondo la sequenza derivata dalla randomizzazione del computer. Ad esempio, se il soggetto 1 rientra nel gruppo A, la scheda etichettata 'A' viene inserita nella busta etichettata 1, e ben sigillata. Questo viene continuato fino a quando tutte le 80 carte sono state inserite in tutte le 80 buste numerate secondo la sequenza determinata, tutte saldamente sigillate. Questo processo viene eseguito senza la presenza del ricercatore.

Fase 2: Il giorno dell'intervento, prima di indurre il paziente in anestesia generale, l'assistente infermiere anestesista aveva preparato gli agenti di inversione etichettati 'Farmaco A' e 'Farmaco B'. Per garantire il doppio accecamento desiderato, entrambi gli agenti di inversione dovevano essere diluiti in volumi simili per dose equivalente per ciascun rispettivo farmaco per invertire il blocco moderato del blocco neuromuscolare indotto da rocuronio (conteggio TOF 2 o 3)

• 1 mg di atropina (1 ml) è stato miscelato con 2,5 mg di neostigmina (1 ml) e diluito in 10 ml con soluzione salina normale allo 0,9% in una siringa standard da 10 ml. Questa sarebbe una soluzione di 0,1 mg/ml di atropina con 0,25 mg/ml di neostigmina. Una normale dose standard di inversione per la conta TOF da 2 a 3 sarebbe di 0,05 mg/kg di neostigmina con 0,02 mg/kg di atropina. Pertanto il volume sarebbe di 0,2 ml per kg.
• 100 mg di Sugammadex (1 ml) vengono diluiti in 10 ml in una siringa standard da 10 ml con soluzione salina normale allo 0,9%. Ciò fornirà una nuova soluzione di 10 mg/ml. La dose richiesta per l'inversione dell'inversione del blocco neuromuscolare indotto da rocuronio con una conta TOF di 2 o 3 sarebbe di 2 mg/kg. Questo sarà anche equivalente a un volume di 0,2 ml per kg.

Anche questo processo è stato svolto senza la presenza del ricercatore. Tutti i farmaci sono stati scartati entro la fine della giornata.

Solo l'assistente infermiere anestesista sa quale farmaco, combinazione Neostigmina-Atropina o Sugammadex, appartiene al gruppo A (farmaco A) e al gruppo B (farmaco B), finché non sono stati raccolti tutti gli 80 campioni. Dopo il completamento dello studio, il ricercatore viene informato su quale farmaco è stato etichettato rispettivamente come "Farmaco A" e "Farmaco B".

Protocollo di studio In sala operatoria, il paziente è stato sottoposto a monitoraggio di routine per anestesia generale, inclusa pressione arteriosa non invasiva, elettrocardiografia, pulsossimetria, anidride carbonica di fine espirazione. Il TOF Watch Sx, inoltre, è stato posizionato sulla mano del paziente in modo appropriato lungo il solco ulnare per monitorare l'attività di neurotrasmissione del nervo ulnare. La lettura TOF non è stata presa in questo momento.

Anche il monitoraggio dell'indice bispettrale pediatrico (BIS) è stato posizionato sulla fronte del paziente, per garantire che il paziente fosse adeguatamente indotto prima di qualsiasi stimolazione dolorosa, ad esempio il posizionamento dell'accesso endovenoso o il monitoraggio del TOF.

Il paziente è stato indotto tramite induzione gassosa di sevoflurano, con una portata di gas fresco di 8 litri al minuto di ossigeno. Il sevoflurano è stato composto tra il 4 e il 6 percento, per garantire che i parametri emodinamici fossero entro un intervallo accettabile e che il conteggio BIS raggiunto fosse 40-50.

Una volta che il paziente è stato completamente rilassato e indotto, è stato ottenuto un accesso endovenoso periferico di dimensioni adeguate e funzionante.

Per l'analgesia sono stati somministrati 2 mcg/kg di fentanyl. Dopo la somministrazione di fentanil, il TOF Watch Sx è stato calibrato ed è stata presa e registrata una lettura del TOF di base. Il paziente è rimasto paralizzato con 0,6 mg/kg di rocuronio ed è stata eseguita l'intubazione della trachea quando il conteggio del TOF era inferiore a 1.

Il monitoraggio del TOF è stato valutato a intervalli di 15 minuti una volta che il paziente era in anestesia generale. Boli di rocuronio per via endovenosa 0,2 mg/kg sono stati somministrati in modo intermittente per mantenere una conta TOF di 2-3.

I valori emodinamici basali (pressione sanguigna, frequenza cardiaca, pulsossimetria, anidride carbonica di fine espirazione) sono stati documentati prima dell'induzione, post-intubazione e il successivo intervallo di 15 minuti, per ottenere una lettura basale e media. Le letture TOF sono state documentate prima della somministrazione di rocuronio (post-induzione), post-intubazione, quindi ogni 15 minuti di intervallo e appena prima dell'inversione.

A tutti i pazienti sono state somministrate supposte di paracetamolo 20-30 mg/kg per l'analgesia. Non sono stati somministrati altri oppioidi oltre all'induzione. Ove applicabile, per l'analgesia sono stati somministrati blocchi regionali o infiltrazioni locali nel sito chirurgico.

Prima della somministrazione dell'agente di inversione come determinato dalla randomizzazione, è stato assicurato che la lettura del TOF fosse 2-3.

Il seguente tempo è stato preso e registrato:

• dalla somministrazione dell'agente di inversione al rapporto TOF superiore a 0,9
• dalla somministrazione di inversione alla ventilazione spontanea
• dalla somministrazione dell'inversione alla ventilazione adeguata (volume corrente di almeno 6 ml/kg e frequenza respiratoria adeguata all'età)
• dalla somministrazione dell'inversione all'estubazione I parametri emodinamici (pressione sanguigna, frequenza cardiaca, pulsossimetria, frequenza respiratoria, volume corrente, anidride carbonica di fine espirazione) sono stati documentati a intervalli di 5 minuti dopo la somministrazione dell'agente di inversione.

Sono stati documentati anche i parametri emodinamici nella sala di recupero (pressione sanguigna, frequenza cardiaca, pulsossimetria, frequenza respiratoria).

I pazienti sono stati anche osservati per eventuali complicazioni o effetti collaterali post-estubazione come nausea, vomito, secrezioni, difficoltà respiratorie, ecc.