Testování implementačního vědeckého nástroje ke zvýšení screeningu rakoviny děložního čípku v Mombase v Keni

Specifické cíle Osmdesát sedm procent úmrtí na rakovinu děložního čípku na celém světě se vyskytuje v zemích s nízkým a středním příjmem (LMIC) a rakovina děložního čípku je nejčastější rakovinou v subsaharské Africe (SSA) (1-4). Významný rozdíl mezi výsledky rakoviny děložního čípku ve Spojených státech amerických a zemí s nízkými a středními příjmy je z velké části připisován rozdílům ve screeningu (5). Zatímco přibližně 89 % žen v USA podstupuje screening rakoviny děložního čípku (7), méně než 5 % žen v zemích s nízkými a středními příjmy bylo podrobeno screeningu (4). Mezi překážky screeningu v zemích s nízkými a středními příjmy patří problémy s infrastrukturou na podporu screeningu, konkurenční zdravotní zájmy, nedostatečné vzdělání, nízká zdravotní gramotnost a chudoba (2, 8–12).

Kromě obecného nedostatku screeningu rakoviny děložního čípku nese SSA nejvyšší globální zátěž virem lidské imunodeficience (HIV). Ženy tvoří 59 % všech lidí žijících s HIV (13) a výskyt rakoviny děložního čípku je vyšší u žen s HIV (14). S příchodem antiretrovirové terapie (ART) mají ženy léčené HIV delší očekávanou délku života blížící se délce života HIV-negativních žen (15). Výskyt karcinomu děložního čípku však navzdory ART a imunitní rekonstituci významně neklesá (16) a incidence invazivního karcinomu děložního hrdla zůstává vysoká i při ART (17). Stárnoucí populace HIV pozitivních žen bude i nadále čelit velkému celoživotnímu riziku rakoviny děložního čípku (18).

Vzhledem k zátěži jak rakovinou děložního čípku, tak infekcí HIV u SSA je kritické zlepšení implementace screeningu rakoviny děložního čípku a léčby prekancerózních lézí v této oblasti. Existující metody screeningu rakoviny děložního čípku zahrnují cytologii, testování na lidský papilomavirus (14) a metody vizuální kontroly (19). Spárování screeningu s léčbou pozitivních screeningů pomocí kryoterapie nebo smyčkových elektrochirurgických excizí (LEEP) by mohlo zabránit progresi do rakoviny děložního čípku (20) a výrazně snížit morbiditu a mortalitu u žen. K vyřešení této mezery v implementaci jsou nezbytné jednoduché, škálovatelné a udržitelné intervence ke zlepšení screeningu a léčby prekanceróz. Pokyny keňského ministerstva zdravotnictví (MOH) zdůrazňují potřebu posílit kapacitu, zefektivnit a standardizovat screening, diagnostiku a léčbu rakoviny (21). Aby toho dosáhli, naši dlouhodobí partneři v Mombasa County Department of Health (DOH) touží po zvýšení míry screeningu rakoviny děložního čípku. Cílem vyšetřovatelů je otestovat implementační vědeckou metodologii, Systems Analysis and Improvement Approach (SAIA), aby se vypořádali se systémovými překážkami pro screening a zajistili zlepšení kvality, přičemž se při provádění screeningu spoléhají na existující infrastrukturu. Spíše než přímo nabízet screening je cílem tohoto zásahu podpora systematického zlepšování procesů screeningu v zařízeních v celém kraji. Vyšetřovatelé navrhují společný výzkumný projekt s Mombasa County k dosažení následujících konkrétních cílů:

CÍL 1:Popsat kaskádu screeningové péče o rakovinu děložního čípku, od identifikace klientek ve věku 21–65 let, přes doporučení ke sledování klientek s pozitivním nebo podezřelým screeningem na klinikách plánovaného rodičovství (FP) v okrese Mombasa. Po charakterizaci této kaskády provedeme analýzu korelátů selhání screeningu rakoviny děložního čípku u klientek FP pozorovaných v průběhu jednoho roku.

HYP 1: Zatímco mnoho klinik FP je schopno zajistit screening rakoviny děložního čípku, většina klientek není řádně vyšetřena. Selhání screeningu na rakovinu děložního čípku bude spojeno s oběma úrovněmi pacientek (např. věk) a na úrovni kliniky (např. dostupné zdroje) faktory.

CÍL 2: Otestovat, zda SAIA zvyšuje screening rakoviny děložního čípku ve srovnání s obvyklými postupy v clusterové randomizované studii na 20 klinikách FP v okrese Mombasa.

HYP 2: Kliniky plánovaného rodičovství randomizované do SAIA budou mít zvýšenou míru screeningu rakoviny děložního čípku úpravou úzkých míst ve screeningových procesech ve srovnání s klinikami randomizovanými k obvyklým postupům.

CÍL 3: Zjistit dopad na náklady a rozpočet používání SAIA ke zvýšení screeningu rakoviny děložního čípku na klinikách FP v okrese Mombasa.

Očekávané výsledky a dopad na veřejné zdraví Vzhledem k tomu, že jedna z hlavních příčin úmrtnosti na rakovinu u afrických žen, je zásadní věnovat okamžitou pozornost zvýšení míry screeningu rakoviny děložního čípku a léčbě prekanceróz. Tento implementační nástroj má potenciál pro řešení nedostatků v prevenci rakoviny děložního čípku a snížení morbidity a mortality na rakovinu. Použití reprodukovatelné metodiky SAIA by mohlo poskytnout šablonu pro širší zavedení screeningu rakoviny děložního čípku v celé zemi a regionu. Použití konsolidovaného rámce pro výzkum implementace (CFIR) jako vodítko pro hodnocení této intervence poskytne pohled na potenciální zobecnění intervence a zvýší pravděpodobnost její úspěšné implementace v různých prostředích (22).

Navržené cíle poskytnou cenné školení v klíčových kompetencích v implementačním výzkumu s měřitelnými a objektivními ukazateli úspěchu v budování dovedností a rozvoji kariéry. Návrh využívá výjimečné zdroje na University of Washington (UW) a naše dlouholeté a produktivní partnerství s mnoha institucemi v Keni (viz dopisy od Mombasa County DOH, University of Nairobi, Kenyatta National Hospital) k usnadnění kariérního postupu Dr. Eastmenta.