Testen eines wissenschaftlichen Implementierungstools zur Verbesserung der Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs in Mombasa, Kenia

Spezifische Ziele 87 % der Todesfälle durch Gebärmutterhalskrebs weltweit ereignen sich in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen (LMICs) und Gebärmutterhalskrebs ist die häufigste Krebsart in Subsahara-Afrika (SSA) (1-4). Die signifikante Diskrepanz zwischen den Ergebnissen bei Gebärmutterhalskrebs in den Vereinigten Staaten und LMICs wird größtenteils auf Unterschiede beim Screening zurückgeführt (5). Während ungefähr 89 % der US-amerikanischen Frauen eine Vorsorgeuntersuchung auf Gebärmutterhalskrebs erhalten (7), wurden weniger als 5 % der Frauen in LMICs untersucht (4). Barrieren für das Screening in LMICs umfassen Herausforderungen bei der Infrastruktur zur Unterstützung des Screenings, konkurrierende Gesundheitsinteressen, mangelnde Bildung, geringe Gesundheitskompetenz und Armut (2, 8-12).

Zusätzlich zu dem allgemeinen Mangel an Gebärmutterhalskrebsvorsorge trägt SSA die weltweit höchste Belastung durch Infektionen mit dem humanen Immundefizienzvirus (HIV). Frauen machen 59 % aller Menschen mit HIV aus (13), und die Inzidenz von Gebärmutterhalskrebs ist bei Frauen mit HIV höher (14). Mit dem Aufkommen der antiretroviralen Therapie (ART) haben Frauen, die eine HIV-Behandlung erhalten, eine erhöhte Lebenserwartung, die sich der von HIV-negativen Frauen annähert (15). Allerdings gehen die Zervixkarzinomraten trotz ART und Immunrekonstitution nicht signifikant zurück (16), und die invasive Zervixkarzinominzidenz bleibt auch mit ART hoch (17). Die alternde Bevölkerung HIV-positiver Frauen wird weiterhin einem hohen lebenslangen Risiko für Gebärmutterhalskrebs ausgesetzt sein (18).

Aufgrund der Belastung durch Gebärmutterhalskrebs und HIV-Infektionen in SSA ist die Verbesserung der Durchführung des Gebärmutterhalskrebs-Screenings und der Behandlung von präkanzerösen Läsionen in dieser Region von entscheidender Bedeutung. Bestehende Verfahren zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs umfassen Zytologie, Human-Papillomavirus-Tests (14) und visuelle Inspektionsverfahren (19). Die Paarung von Screening mit der Behandlung positiver Screens mit Kryotherapie oder elektrochirurgischen Schleifenexzisionsverfahren (LEEP) könnte das Fortschreiten zu Gebärmutterhalskrebs verhindern (20) und die Morbidität und Mortalität bei Frauen stark reduzieren. Um diese Umsetzungslücke zu schließen, sind einfache, skalierbare und nachhaltige Interventionen unerlässlich, um das Screening und die Behandlung von Krebsvorstufen zu verbessern. Die Richtlinien des kenianischen Gesundheitsministeriums (MOH) betonen die Notwendigkeit, die Kapazitäten zu stärken, die Früherkennung, Diagnose und Behandlung von Krebs zu rationalisieren und zu standardisieren (21). Um dies zu erreichen, sind unsere langjährigen Partner im Mombasa County Department of Health (DOH) bestrebt, die Früherkennungsraten für Gebärmutterhalskrebs zu erhöhen. Die Ermittler wollen eine wissenschaftliche Implementierungsmethodik, den Systemanalyse- und Verbesserungsansatz (SAIA), testen, um Systembarrieren für das Screening zu beseitigen und eine Qualitätsverbesserung zu erzielen, während sie sich auf die vorhandene Infrastruktur zur Durchführung des Screenings stützen. Anstatt das Screening direkt anzubieten, zielt diese Intervention darauf ab, systematische Verbesserungen der Screening-Prozesse in Einrichtungen im gesamten Landkreis zu unterstützen. Die Ermittler schlagen ein gemeinsames Forschungsprojekt mit Mombasa County vor, um die folgenden spezifischen Ziele zu erreichen:

ZIEL 1:Beschreibung der Kaskade der Vorsorgeuntersuchungen auf Gebärmutterhalskrebs, von der Identifizierung weiblicher Klienten im Alter von 21 bis 65 Jahren bis zur Überweisung zur Nachsorge von Klienten mit positiven oder verdächtigen Screenings in Kliniken für Familienplanung (FP) in Mombasa County. Nach der Charakterisierung dieser Kaskade werden wir eine Analyse der Korrelate des Scheiterns beim Screening auf Gebärmutterhalskrebs bei FP-Klienten über einen Zeitraum von einem Jahr durchführen.

HYP 1: Obwohl viele FP-Kliniken in der Lage sind, Gebärmutterhalskrebs-Screening anzubieten, wird die Mehrheit der Kunden nicht angemessen gescreent. Das Versäumnis, auf Gebärmutterhalskrebs zu screenen, wird sowohl auf Patientenebene (z. Alter) und auf Klinikebene (z. verfügbaren Ressourcen) Faktoren.

ZIEL 2: In einer cluster-randomisierten Studie in 20 FP-Kliniken in Mombasa County zu testen, ob SAIA die Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs im Vergleich zu üblichen Verfahren verbessert.

HYP 2: Familienplanungskliniken, die zu SAIA randomisiert wurden, werden im Vergleich zu Kliniken, die zu herkömmlichen Verfahren randomisiert wurden, durch die Modifizierung von Engpässen in den Screening-Prozessen höhere Screening-Raten für Gebärmutterhalskrebs haben.

ZIEL 3: Ermittlung der Kosten- und Budgetauswirkungen des Einsatzes von SAIA zur Verbesserung der Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs in FP-Kliniken im Landkreis Mombasa.

Erwartete Ergebnisse und Auswirkungen auf die öffentliche Gesundheit Als eine der Hauptursachen für die Krebssterblichkeit bei afrikanischen Frauen ist eine sofortige Aufmerksamkeit für die Erhöhung der Früherkennungsraten auf Gebärmutterhalskrebs und die Behandlung von Krebsvorstufen von entscheidender Bedeutung. Dieses Implementierungsinstrument birgt das Potenzial, Lücken in der Prävention von Gebärmutterhalskrebs zu schließen und die Krebsmorbidität und -mortalität zu senken. Die Verwendung der reproduzierbaren SAIA-Methodik könnte eine Vorlage für eine breitere Einführung der Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs im ganzen Land und in der Region bieten. Die Verwendung des Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR) als Leitfaden für die Bewertung dieser Intervention wird einen Einblick in die potenzielle Verallgemeinerbarkeit der Intervention geben und die Wahrscheinlichkeit ihrer erfolgreichen Implementierung in verschiedenen Umgebungen erhöhen (22).

Die vorgeschlagenen Ziele bieten eine wertvolle Ausbildung in Schlüsselkompetenzen in der Implementierungsforschung mit messbaren und objektiven Erfolgsindikatoren für den Aufbau von Fähigkeiten und die Karriereentwicklung. Der Vorschlag nutzt außergewöhnliche Ressourcen an der University of Washington (UW) und unsere langjährige und produktive Partnerschaft mit mehreren Institutionen in Kenia (siehe Briefe von Mombasa County DOH, University of Nairobi, Kenyatta National Hospital), um den beruflichen Aufstieg von Dr. Eastment zu erleichtern.