Porovnání komplikací ran po elektivní operaci břicha pomocí dvou technik uzávěru (COFACTOR)

Zkušební design:

Tato studie je navržena jako 1:1 randomizovaná, kontrolovaná, pacientem a hodnotitelem zaslepená, paralelně navržená studie superiority s primárním koncovým bodem incizní kýly po jednom roce.

Nastavení studia:

Vyšetřovatelé provedou studii na Americké univerzitě v Bejrútu Medical Center, což je akademické terciární referenční centrum.

Před provedením této studie provedou výzkumníci pilotní studii, aby prozkoumali proveditelnost implementace závěrečné studie posouzením položek souvisejících s institucionálními systémy, samotnou studií a předměty studie. Pilotní studie posoudí míru odpovědi pacienta na účast ve studii, přijetí pacientů, kteří mají být denně vyšetřováni výzkumným týmem, dodržování plánovaných pooperačních návštěv, zejména jednoroční následné návštěvy, a podíl ztrát, které mají následovat. nahoru. V pilotním projektu budou vyšetřovatelé také studovat spolehlivost randomizace a alokační strategie utajení a úspěšnost zaslepení výzkumného týmu od přidělení léčby, účinnost tréninkového sezení a video postupu, konzistentnost hodnocení mezi různými chirurgy provádějícími hodnocení výsledků. a dostupnost studijního týmu pro plánovaná hodnocení.

Strategie pro zlepšení dodržování intervenčního protokolu:

Délka řezu fascie bude změřena těsně před tím, než chirurg zahájí uzávěr a toto měření bude dokumentováno výzkumným asistentem (RA). Po uzavření rány se znovu změří a zdokumentuje zbývající délka stehu. Pro úspěšné uzavření rány touto novou technikou by použitá délka stehu měla být 4násobkem délky rány. K zajištění správného uvázání uzlu po ukončení šití je zapotřebí dalších přibližně 10 cm délky stehu. Zbývající délka stehu by měla odrážet tyto dvě úvahy. Cirkulující sestra nezávisle vypočítá použitou a zbývající délku stehu. Vzorec bude následující: [Původní délka stehu (délka zbytků stehu u počátečního uzlu + délka zbytku stehu u koncového uzlu)]/ Délka kožní incize. Pokud konečný výsledek výpočtu neodráží plánovaný poměr 4:1 mezi délkou stehu a délkou rány, musí být pacient ze studie vyřazen.

Během doby pobytu v nemocnici je odpovědný výzkumný tým/studijní tým za zajištění řádného a včasného hodnocení výsledných opatření. Studijní tým zavolá pacientům týden a 48 hodin před 30denní schůzkou a dva týdny a jeden týden před roční schůzkou, aby zajistil, že se dostaví

Relevantní doprovodná péče a intervence během studie:

Uzavření podkoží a kůže bude ponecháno na uvážení ošetřujícího chirurga, protože v současné době neexistují žádné definitivní důkazy o optimálních metodách po laparotomii.

Zda umístit drény do podkoží či nikoli, je rovněž ponecháno na uvážení ošetřujícího chirurga, protože v chirurgické literatuře na toto téma neexistuje shoda.

Pooperační péče o pacienta během hospitalizace a po celou dobu trvání studie bude prováděna podle obvyklé péče každého chirurga.

Opatření k prevenci infekcí ran budou prováděna v souladu s nemocniční politikou odvozenou z pokynů CDC o prevenci infekcí chirurgických ran. Infekce rány bude řešena podle obecných zásad otevírání kůže a antibiotik.

Časová osa účastníka:

Zápis:

Poté, co ošetřující primář seznámí pacienty se studií v ambulancích nebo v nemocnici během jejich příjmu před provedením operace, RA osloví pacienta a prodiskutuje s ním výzkumnou studii.

Hodnocení a návštěvy:

Denní návštěvy účastníků budou prováděny hodnotitelem chirurga během prvních 7 dnů v nemocnici, aby se vyhodnotila relevantní výsledná opatření.

V našem centru budou identifikováni dva nebo tři nezávislí hodnotitelé chirurgů, kteří provedou klinické hodnocení. Hodnotitelem chirurga bude buď všeobecný chirurg, nebo cévní chirurg, který je ochotný věnovat čas studii. Nemůže být ošetřujícím lékařem studijního předmětu. Absolvují školení se zbývajícími učiteli, kteří budou zařazovat pacienty do studie. Je třeba poznamenat, že jsme se rozhodli použít fyzikální vyšetření jako metodu pro detekci břišních incizních kýl, protože nás zřídka zajímají klinicky irelevantní kýly.

Velikost vzorku:

Aby bylo možné detekovat 12% pokles výskytu incizní kýly s alfa 5% a 80% sílou, budou muset vyšetřovatelé získat 114 pacientů v každém rameni a celkem 228 pacientů ve studii. Vyšetřovatelé očekávají 30% ztrátu na sledování, takže náš upravený cílový nábor bude celkem 274 subjektů.

Nábor:

Případní zájemci budou identifikováni z chirurgických ambulancí během předoperační návštěvy. Ošetřující chirurg pacienta stručně seznámí se studií, a pokud pacient souhlasí s účastí, osloví ho RA. Pokud kandidáta neoslovili na klinice, RA jej osloví před operací, až poté, co ošetřující lékař získá souhlas pacienta.

Předpokládaná míra náboru je 2–3 pacienti týdně. Nábor celkem 274 pacientů bude tedy trvat asi dva roky. V AUBMC vyšetřovatelé v současnosti provádějí 300 otevřených laparotomií za 12 měsíců. Tato míra náboru bude testována v pilotní fázi studie.

Přidělování intervencí

Generování sekvence:

Účastníci budou náhodně přiřazeni ke své léčbě v poměru 1:1 podle počítačově generovaného rozvrhu, stratifikovaného podle typu operace (vaskulární nebo nevaskulární), pomocí permutovaných bloků různých velikostí.

Alokační skrytý mechanismus:

Náhodné generování sekvencí bude vybráno nezávislým biostatistikem a podrobnosti o blokování a velikosti bloků budou uloženy v samostatném dokumentu, který nebude dostupný osobám zapojeným do studie, včetně těch, kteří zapisují pacienty, sbírají data, vyhodnocují výsledky nebo analyzují data, takže vyšetřovatelé zajistí utajení.

Metody sběru dat:

Údaje o základních demografických údajích subjektů studie, relevantních rizikových faktorech, nejasnostech a indikaci k laparotomické operaci budou shromážděny na začátku pomocí standardizovaných formulářů kazuistik specifických pro protokol, CRF. CRF vyplní RA po informovaném souhlasu a před chirurgickým zákrokem. Data budou sbírána přímo od pacienta

Správa dat:

PI bude provádět namátkové kontroly dat a každý týden přezkoumá všechny CRF a hodnotící sběrné listy provedené během každého týdne.

Data budou uložena na intranetovém serveru Americké univerzity v Bejrútu (AUB) a CRF budou uloženy v uzamčené skříni PI po dobu 3 let.

Zkoušející poskytnou SOP (standardní operační manuál) s podrobným postupem správy dat, aby byla zajištěna konzistence v případě změny členů studie.

Statistické metody:

Intervenční rameno (krátké a úzké stehy) bude porovnáno se standardním ramenem (dlouhé a široké stehy) pro primární, sekundární a explorativní výsledky. Vyšetřovatelé použijí chí-kvadrát nebo Fischerův exaktní test, pokud je očekávaný počet kteréhokoli z výsledků menší než 5 na buňku pro analýzu výskytu dichotomických výsledků (dehiscence fascie, incizní kýla, sérom rány, infekce rány a intervence komplikace rány). Vyšetřovatelé použijí nezávislý t-test pro analýzu kontinuálních výsledků (skóre bolesti a měření QOL). Vyšetřovatelé vypočítají relativní riziko s odpovídajícími 95% intervaly spolehlivosti pro porovnání výskytu dichotomických výsledků a vyšetřovatelé uvedou rozdíl v průměrech pro kontinuální výsledky. K provedení analýzy bude použita verze SPSS 20. Oboustranná p-hodnota bude nastavena na 5 %.

Jednorozměrná analýza bude provedena odděleně pro primární výsledek a dva sekundární výsledky. Jednorozměrná analýza bude provedena samostatně incizní kýla za jeden rok, intervence pro komplikace rány 30 dní po operaci a dehiscence 30 dní po operaci jako závislá proměnná a vaskulární indikace, stav diabetu, BMI, délka řezu, klasifikace rány (čisté, čisté). kontaminovaný nebo kontaminovaný) a operující chirurg jako nezávislé proměnné. BMI bude kategorizováno jako normální, s nadváhou, obezitou a morbidně obézní podle konsenzuálních mezních hodnot BMI pro tyto definice. Stav rány bude klasifikován podle systému klasifikace ran ACS.

Bude provedena vícerozměrná analýza využívající logistickou regresi s ohledem na to, jak je primární výsledek a každé ze sekundárních výstupních ukazatelů ovlivněno každou z výše uvedených 4 proměnných.

Výzkumníci provedou analýzu podskupin pro primární a sekundární výsledky pomocí chí-kvadrát podle následujících proměnných: operace pro vaskulární vs. nevaskulární onemocnění; obézní vs. neobézní pacienti. Vyšetřovatelé předpokládají, že u obézních pacientů bude séroma a infekce ran významně méně v intervenované skupině oproti standardní skupině. Vyšetřovatelé předpokládají, že zlepšení primárních výsledků, zejména výskytu incizní kýly po jednom roce, bude výraznější u cévních operací.

Vyšetřovatelé provedou jak intent-to-treat, tak analýzu podle protokolu pro všechna výsledná měření. Analýza záměru léčby bude zahrnovat všechny pacienty v rameni, do kterého byli randomizováni. Ke zpracování chybějících dat bude použito více imputačních metod. Pro posouzení vlivu chybějících dat na analýzu budou provedeny analýzy citlivosti. Biostatistik studie provede scénář nejlepšího případu, scénář nejhoršího případu a skupinové průměry. Pro měření výsledků, která chybí ve 30denním hodnocení, ale jsou k dispozici při propuštění z nemocnice, biostatistik použije přístup „poslední sledování prováděné dále“. Vyšetřovatelé posoudí základní charakteristiky těch, kteří budou ztraceni pro sledování, aby nám pomohli pochopit, jaké byly potenciální výsledky.

Výbor pro monitorování dat (DMC):

Výbor DMC bude nezávislý na hlavním zkoušejícím a sponzorech procesu. Bude sestávat z chirurga, internisty, sestry, biostatistika a zástupce z kanceláře pacientské advokacie AUB-MC.

DMC se bude scházet každý druhý měsíc v době plánované průběžné analýzy a po ukončení studie.

Průběžná analýza:

Průběžná analýza bude provedena pomocí pravidel zastavení O'Briena Fleminga třikrát během studie; při náboru čtvrtiny, dvou čtvrtin a tří čtvrtin studované populace.

Škodí:

Jakékoli nežádoucí účinky budou hlášeny a pacient bude léčen podle standardu péče nebo preferencí ošetřujícího chirurga.

Etika a šíření Zkoušející předloží tento protokol, vzor informovaného souhlasu, formuláře kazuistiky a další přílohy související se studií Institutional Review Board (IRB). PI bude každoročně předkládat IRB zprávy o pokroku až do ukončení studie.

Souhlas:

Poté, co primární chirurg seznámí pacienta se studií, RA vysvětlí studii a vyzve pacienty, aby podepsali formulář souhlasu. Subjekt bude mít příležitost klást otázky týkající se studie a obdrží kopii jím podepsaných formulářů souhlasu.

Přístup k datům:

Na závěr studie budou mít hlavní řešitelé a spoluřešitelé plný přístup k identifikovaným údajům. S údaji bude nakládáno s ohledem na důvěrnost účastníků.