Porównanie powikłań rany po planowej operacji jamy brzusznej przy użyciu dwóch technik zamykania (COFACTOR)

Projekt próbny:

Ta próba została zaprojektowana jako randomizowana, kontrolowana, zaślepiona przez pacjentów i oceniających, równoległa próba wyższości w stosunku 1:1, z pierwszorzędowym punktem końcowym, jakim była przepuklina pooperacyjna po roku.

Ustawienia nauki:

Badacze przeprowadzą badanie w Centrum Medycznym Amerykańskiego Uniwersytetu w Bejrucie, które jest akademickim ośrodkiem referencyjnym trzeciego stopnia.

Przed przeprowadzeniem tego badania śledczy przeprowadzą badanie pilotażowe w celu zbadania wykonalności wdrożenia ostatecznego badania poprzez ocenę elementów związanych z systemami instytucjonalnymi, samym badaniem i badanymi przedmiotami. W badaniu pilotażowym zostanie oceniony odsetek odpowiedzi pacjenta na udział w badaniu, akceptacja pacjentów do codziennego badania przez zespół badawczy, przestrzeganie przez pacjentów zaplanowanych wizyt pooperacyjnych, zwłaszcza rocznej wizyty kontrolnej, oraz odsetek utraty do późniejszego w górę. W ramach pilotażu badacze zbadają również wiarygodność strategii ukrywania randomizacji i alokacji oraz skuteczność zaślepiania zespołu badawczego przed przydziałem leczenia, skuteczność sesji szkoleniowej i wideo procedury, spójność ocen różnych chirurgów przeprowadzających oceny wyników oraz dostępność zespołu badawczego do zaplanowanych ocen.

Strategie poprawy przestrzegania protokołu interwencji:

Długość nacięcia powięzi zostanie zmierzona tuż przed rozpoczęciem zamykania przez chirurga, a pomiar ten zostanie udokumentowany przez asystenta badawczego (RA). Po zamknięciu rany ponownie mierzy się i dokumentuje pozostałą długość szwów. Aby pomyślnie zamknąć ranę tą nową techniką, długość użytego szwu powinna być 4 razy większa od długości rany. Potrzebne jest około 10 cm dodatkowego szwu, aby zapewnić prawidłowe zawiązanie węzła po zakończeniu szycia. Pozostała długość szwu powinna odzwierciedlać te dwie kwestie. Pielęgniarka wykonująca zabieg samodzielnie obliczy wykorzystaną i pozostałą długość szwów. Formuła będzie następująca: [Pierwotna długość szwu (długość resztek szwu na węźle początkowym + długość resztek szwu na węźle końcowym)]/Długość nacięcia skóry. Jeśli ostateczny wynik obliczeń nie odzwierciedla planowanego stosunku długości szwu do długości rany wynoszącego 4:1, wówczas pacjent musi zostać usunięty z badania.

W czasie pobytu w szpitalu PI/zespół badawczy jest odpowiedzialny za zapewnienie właściwej i terminowej oceny miar wyników. Zespół badawczy zadzwoni do pacjentów tydzień i 48 godzin przed 30-dniową wizytą oraz dwa tygodnie i tydzień przed wizytą roczną, aby upewnić się, że pojawią się

Odpowiednia opieka towarzysząca i interwencje podczas badania:

Zamknięcie tkanki podskórnej i skóry pozostawi się w gestii chirurga prowadzącego, ponieważ obecnie nie ma ostatecznych dowodów na optymalne metody po laparotomii.

To, czy umieścić dreny w tkance podskórnej, czy też nie, również zależy od uznania chirurga prowadzącego, ponieważ w literaturze chirurgicznej nie ma zgody co do tego tematu.

Opieka pooperacyjna nad pacjentem w trakcie hospitalizacji iw czasie trwania badania będzie prowadzona zgodnie ze zwykłą opieką przyjętą przez każdego chirurga.

Środki zapobiegające infekcjom rany zostaną podjęte zgodnie z polityką szpitala wynikającą z wytycznych CDC dotyczących zapobiegania zakażeniom ran chirurgicznych. Zakażenie rany będzie leczone zgodnie z ogólnymi zasadami otwierania skóry i antybiotykami.

Oś czasu uczestnika:

Zapisy:

Po tym, jak główny opiekun przedstawi badanie pacjentom w przychodniach lub w szpitalu podczas ich przyjęcia przed operacją, RZS podejdzie do pacjenta i omówi z nim badanie badawcze.

Oceny i wizyty:

Codzienne wizyty u uczestników będą przeprowadzane przez oceniającego chirurga podczas pobytu w szpitalu przez pierwsze 7 dni w celu oceny odpowiednich wskaźników wyników.

W naszym ośrodku zostanie wyznaczonych dwóch lub trzech niezależnych chirurgów oceniających, którzy przeprowadzą ocenę kliniczną. Chirurg oceniający będzie chirurgiem ogólnym lub chirurgiem naczyniowym, który chce poświęcić czas na badanie. Nie może być lekarzem prowadzącym podmiotu badania. Wezmą udział w sesji szkoleniowej z pozostałymi pracownikami wydziału, którzy będą zapisywać pacjentów do badania. Warto zauważyć, że wybraliśmy badanie fizykalne jako metodę wykrywania przepuklin po cięciu brzusznym, ponieważ rzadko interesują nas przepukliny nieistotne klinicznie.

Wielkość próbki:

Aby wykryć spadek częstości występowania przepukliny pooperacyjnej o 12%, z mocą alfa 5% i 80%, badacze będą musieli zrekrutować 114 pacjentów w każdym ramieniu i łącznie 228 pacjentów w badaniu. Śledczy spodziewają się 30% strat, więc nasza skorygowana docelowa rekrutacja wyniesie łącznie 274 badanych.

Rekrutacja:

Potencjalni kandydaci zostaną zidentyfikowani z poradni chirurgicznych podczas wizyty przedoperacyjnej. Prowadzący chirurg krótko przedstawi pacjentowi badanie, a jeśli pacjent wyrazi zgodę na udział, skontaktuje się z nim RZS. Jeśli do kandydata nie zgłoszono się w klinice, RA skontaktuje się z nim przed operacją, dopiero po uzyskaniu zgody lekarza prowadzącego.

Przewidywany wskaźnik rekrutacji to 2-3 pacjentów tygodniowo. W rezultacie rekrutacja łącznie 274 pacjentów zajmie około dwóch lat. W AUBMC badacze wykonują obecnie 300 otwartych laparotomii w ciągu 12 miesięcy. Ten wskaźnik rekrutacji zostanie przetestowany w fazie pilotażowej badania.

Przydział interwencji

Generowanie sekwencji:

Uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do leczenia w stosunku 1:1, zgodnie z wygenerowanym komputerowo harmonogramem, uwarstwionym według rodzaju operacji (naczyniowej lub nienaczyniowej), przy użyciu permutowanych bloków o różnych rozmiarach.

Mechanizm ukrywania alokacji:

Losowa generacja sekwencji zostanie wybrana przez niezależnego biostatystyka, a szczegóły blokowania i wielkości bloków zostaną zapisane w osobnym dokumencie niedostępnym dla osób zaangażowanych w badanie, w tym osób rejestrujących pacjentów, zbierających dane, oceniających wyniki lub analizujących dane, więc śledczy zapewniają ukrycie.

Metody zbierania danych:

Dane dotyczące podstawowych danych demograficznych uczestników badania, istotnych czynników ryzyka, czynników zakłócających i wskazań do operacji laparotomii zostaną zebrane na początku badania przy użyciu znormalizowanych formularzy opisów przypadków, CRF, specyficznych dla protokołu. CRF zostanie uzupełniony przez RZS po wyrażeniu świadomej zgody i przed zabiegiem chirurgicznym. Dane będą zbierane bezpośrednio od pacjenta

Zarządzanie danymi:

PI przeprowadzi wyrywkowe kontrole danych i co tydzień będzie przeglądać wszystkie arkusze CRF i oceny wykonane w ciągu każdego tygodnia.

Dane będą przechowywane na serwerze intranetowym Amerykańskiego Uniwersytetu w Bejrucie (AUB), a CRF będą przechowywane w zamkniętej szafce przez PI przez 3 lata.

Badacze przedstawią SOP (standardową instrukcję obsługi) szczegółowo opisującą procedurę zarządzania danymi, aby zapewnić spójność w przypadku zmiany uczestników badania.

Metody statystyczne:

Ramię interwencji (ściegi krótkie i wąskie) zostanie porównane ze standardowym ramieniem (ściegi długie i szerokie) dla wyników podstawowych, drugorzędowych i eksploracyjnych. Badacze użyją dokładnego testu chi-kwadrat lub testu Fischera, jeśli oczekiwana liczba wyników jest mniejsza niż 5 na komórkę w celu analizy częstości występowania wyników dychotomicznych (rozejście się powięzi, przepuklina pooperacyjna, surowica rany, zakażenie rany i interwencja w przypadku powikłania rany). Badacze wykorzystają niezależny test t do analizy ciągłych wyników (wynik bólu i pomiar QOL). Badacze obliczą ryzyko względne z odpowiednimi 95% przedziałami ufności, aby porównać częstość występowania dychotomicznych wyników i badacze zgłoszą różnice w średnich dla ciągłych wyników. Do przeprowadzenia analizy zostanie użyty SPSS w wersji 20. Dwustronna wartość p zostanie ustawiona na 5%.

Analiza jednoczynnikowa zostanie przeprowadzona oddzielnie dla głównego wyniku i dwóch drugorzędnych wyników. Analiza jednoczynnikowa zostanie przeprowadzona osobno: przepuklina pooperacyjna po roku, interwencja w przypadku powikłań rany po 30 dniach po operacji i rozejście się blizny po 30 dniach po operacji jako zmienna zależna i wskazania naczyniowe, stan cukrzycy, BMI, długość nacięcia, klasyfikacja rany (czysta, czysta- zanieczyszczony lub zanieczyszczony) i operujący chirurg jako zmienne niezależne. BMI zostanie sklasyfikowany jako normalny, z nadwagą, otyły i chorobliwie otyły zgodnie z konsensusowymi wartościami granicznymi BMI dla tych definicji. Stan rany zostanie sklasyfikowany zgodnie z systemem klasyfikacji ran ACS.

Analiza wieloczynnikowa z wykorzystaniem regresji logistycznej zostanie przeprowadzona w celu sprawdzenia, w jaki sposób każda z wymienionych powyżej 4 współzmiennych wpływa na główny wynik i każdą z drugorzędnych miar wyniku.

Badacze przeprowadzą analizę podgrup dla pierwszorzędowych i drugorzędowych punktów końcowych przy użyciu chi-kwadrat zgodnie z następującymi zmiennymi: operacja z powodu choroby naczyniowej vs. choroby innej niż naczyniowa; pacjentów otyłych i nieotyłych. Badacze przewidują, że u pacjentów otyłych, seroma i infekcje ran będą znacznie mniejsze w grupie interwencyjnej w porównaniu ze standardową grupą. Badacze przewidują, że poprawa pierwotnych wyników leczenia, zwłaszcza częstości występowania przepukliny pooperacyjnej po roku, będzie bardziej wyraźna w operacjach naczyniowych.

Badacze przeprowadzą zarówno analizę zamiaru leczenia, jak i analizę protokołu dla wszystkich miar wyników. Analiza zamiaru leczenia obejmie wszystkich pacjentów w grupie, do której zostali losowo przydzieleni. Do obsługi brakujących danych zostanie zastosowanych wiele metod imputacji. Aby ocenić wpływ brakujących danych na analizę, zostaną przeprowadzone analizy wrażliwości. Biostatystyk prowadzący badanie przeprowadzi analizę najlepszego przypadku, najgorszego scenariusza i średnich grupowych. W przypadku miar wyników, których brakuje w 30-dniowej ocenie, ale są one dostępne przy wypisie ze szpitala, biostatystyk zastosuje podejście „ostatniej obserwacji przeprowadzonej dalej”. Badacze ocenią wyjściową charakterystykę osób, które zostaną utracone z obserwacji, aby pomóc nam zrozumieć, jakie były potencjalne wyniki.

Komitet Monitorowania Danych (DMC):

Komitet DMC będzie niezależny od głównego badacza i sponsorów badania. W jego skład wejdą: chirurg, internista, pielęgniarka, biostatystyk oraz przedstawiciel biura rzecznictwa pacjentów AUB-MC.

DMC będzie spotykać się co drugi miesiąc, w czasie zaplanowanej analizy okresowej oraz po zakończeniu badania.

Analiza pośrednia:

Tymczasowa analiza zostanie przeprowadzona przy użyciu reguł zatrzymania O'Briena Fleminga 3 razy w trakcie badania; po rekrutacji ćwierć, dwie czwarte i trzy czwarte badanej populacji.

Szkody:

Wszelkie skutki uboczne będą zgłaszane, a pacjent będzie leczony zgodnie ze standardem opieki lub preferencjami chirurga prowadzącego.

Etyka i rozpowszechnianie Badacze przedłożą ten protokół, szablon świadomej zgody, formularze opisów przypadków i inne załączniki związane z badaniami do Institutional Review Board (IRB). PI będzie corocznie przesyłać raporty z postępów do IRB aż do zakończenia badania.

Zgoda:

Po przedstawieniu pacjentowi przez głównego chirurga badania, RA wyjaśni przebieg badania i zaprosi pacjentów do podpisania formularza zgody. Uczestnik będzie miał możliwość zadawania pytań dotyczących badania i otrzyma kopię podpisanych przez siebie formularzy zgody.

Dostęp do danych:

Po zakończeniu badania główni badacze i współprowadzący badacze będą mieli pełny dostęp do zidentyfikowanych danych. Dane będą przetwarzane z poszanowaniem poufności uczestników.