Confronto delle complicanze della ferita dopo chirurgia addominale elettiva utilizzando due tecniche di chiusura (COFACTOR)

Progetto di prova:

Questo studio è progettato come uno studio di superiorità randomizzato, controllato, paziente e valutatore in cieco, con disegno parallelo, 1: 1, con un endpoint primario di ernia incisionale a un anno.

Impostazioni di studio:

Gli investigatori condurranno lo studio presso l'American University of Beirut Medical Center, che è un centro di riferimento accademico e terziario.

Prima di condurre questo studio, i ricercatori condurranno uno studio pilota per studiare la fattibilità dell'attuazione del processo finale valutando gli elementi relativi ai sistemi istituzionali, al processo stesso e ai soggetti di studio. Lo studio pilota valuterà il tasso di risposta del paziente a partecipare allo studio, l'accettazione dei pazienti da esaminare quotidianamente dal gruppo di ricerca, l'adesione dei pazienti alle visite postoperatorie programmate, in particolare la visita di follow-up di un anno, e la percentuale di perdita da seguire su. Nel progetto pilota, gli investigatori studieranno anche l'affidabilità della strategia di occultamento di randomizzazione e assegnazione e il successo dell'accecamento del gruppo di ricerca dall'assegnazione del trattamento, l'efficacia della sessione di formazione e il video della procedura, la coerenza della valutazione tra i diversi chirurghi che eseguono le valutazioni dei risultati , e disponibilità del gruppo di studio per le valutazioni programmate.

Strategie per migliorare l'aderenza al protocollo di intervento:

La lunghezza dell'incisione della fascia verrà misurata appena prima che il chirurgo inizi la chiusura e questa misurazione sarà documentata dall'assistente di ricerca (RA). Dopo la chiusura della ferita, la lunghezza residua della sutura viene nuovamente misurata e documentata. Per una chiusura efficace della ferita con questa nuova tecnica, la lunghezza della sutura utilizzata dovrebbe essere 4 volte la lunghezza della ferita. Sono necessari circa altri 10 cm di lunghezza della sutura per garantire una corretta legatura del nodo dopo la conclusione della sutura. La lunghezza della sutura rimanente dovrebbe riflettere queste due considerazioni. L'infermiera circolante calcolerà autonomamente la lunghezza della sutura utilizzata e rimanente. La formula sarà la seguente: [Lunghezza originale della sutura (Lunghezza dei residui di sutura al nodo iniziale + Lunghezza dei residui di sutura al nodo finale)]/Lunghezza dell'incisione cutanea. Se il risultato finale del calcolo non riflette il rapporto pianificato 4:1 tra la lunghezza della sutura e la lunghezza della ferita, il paziente deve essere rimosso dallo studio.

Durante la durata della degenza ospedaliera, è responsabilità del PI/gruppo di studio garantire una valutazione adeguata e tempestiva delle misure di esito. Il team dello studio chiamerà i pazienti una settimana e 48 ore prima dell'appuntamento di 30 giorni e due settimane e una settimana prima dell'appuntamento di un anno per assicurarsi di presentarsi

Cure e interventi concomitanti pertinenti durante lo studio:

La chiusura del tessuto sottocutaneo e della pelle sarà lasciata alla discrezione del chirurgo curante poiché attualmente non ci sono prove definitive sulle metodiche ottimali dopo una laparotomia.

Anche l'inserimento o meno di drenaggi nel tessuto sottocutaneo è lasciato alla discrezionalità del chirurgo curante, dal momento che non c'è consenso su questo argomento nella letteratura chirurgica.

L'assistenza postoperatoria del paziente durante il ricovero e per tutta la durata dello studio sarà eseguita secondo le consuete cure adottate da ciascun chirurgo.

Le misure per prevenire le infezioni delle ferite saranno attuate seguendo la politica ospedaliera derivata dalle linee guida del CDC sulla prevenzione delle infezioni delle ferite chirurgiche. L'infezione della ferita sarà gestita secondo i principi generali dell'apertura della pelle e degli antibiotici.

Cronologia dei partecipanti:

Iscrizione:

Dopo che il primario ha presentato lo studio ai pazienti nelle cliniche ambulatoriali o in ospedale durante il loro periodo di ricovero prima dell'intervento chirurgico, l'AR si avvicinerà al paziente e discuterà con loro lo studio di ricerca.

Valutazioni e visite:

Le visite giornaliere ai partecipanti saranno condotte dal chirurgo valutatore mentre si trovano in ospedale per i primi 7 giorni per valutare le misure di esito rilevanti.

Presso il nostro centro verranno individuati due o tre valutatori chirurghi indipendenti per eseguire la valutazione clinica. Il chirurgo valutatore sarà un chirurgo generale o un chirurgo vascolare disposto a dedicare tempo alla sperimentazione. Non può essere il medico curante del soggetto in studio. Riceveranno la sessione di formazione con la restante facoltà che iscriverà i pazienti alla sperimentazione. Da notare che abbiamo scelto di utilizzare l'esame fisico come metodo per il rilevamento delle ernie incisionali addominali perché raramente siamo interessati alle ernie clinicamente irrilevanti.

Misura di prova:

Per rilevare un calo del 12% nell'incidenza dell'ernia incisionale, con un alfa del 5% e una potenza dell'80%, i ricercatori dovranno reclutare 114 pazienti in ciascun braccio e un totale di 228 pazienti nello studio. Gli investigatori si aspettano una perdita del 30% al follow-up, quindi il nostro reclutamento target aggiustato sarà di 274 soggetti in totale.

Reclutamento:

I possibili candidati saranno identificati dagli ambulatori chirurgici durante la visita preoperatoria. Il chirurgo curante presenterà brevemente la sperimentazione al paziente e, se il paziente acconsente a partecipare, verrà contattato dall'AR. Se un candidato non è stato contattato in clinica, l'AR lo avvicinerà prima dell'intervento chirurgico, solo dopo che il medico curante avrà ottenuto l'approvazione del paziente.

Il tasso di reclutamento previsto è di 2-3 pazienti a settimana. Di conseguenza, ci vorranno circa due anni per reclutare un totale di 274 pazienti. All'AUBMC, gli investigatori eseguono attualmente 300 laparotomie aperte ogni 12 mesi. Questo tasso di reclutamento sarà testato nella fase pilota dello studio.

Assegnazione degli interventi

Generazione di sequenza:

I partecipanti verranno assegnati in modo casuale al loro trattamento in un rapporto 1: 1, secondo un programma generato dal computer, stratificato per tipo di intervento chirurgico (vascolare o non vascolare), utilizzando blocchi permutati di dimensioni variabili.

Meccanismo di occultamento dell'allocazione:

La generazione di sequenze casuali sarà selezionata da un biostatistico indipendente e i dettagli del blocco e delle dimensioni del blocco verranno salvati in un documento separato non disponibile per coloro che sono coinvolti nello studio, inclusi coloro che arruolano pazienti, raccolgono dati, valutano i risultati o analizzano i dati, quindi gli investigatori assicurano l'occultamento.

Metodi di raccolta dati:

I dati sui dati demografici di base dei soggetti dello studio, i fattori di rischio rilevanti, i fattori confondenti e l'indicazione per la chirurgia laparotomica saranno raccolti al basale utilizzando moduli di segnalazione di casi standardizzati specifici del protocollo, CRF. La CRF sarà compilata dalla RA, previo consenso informato e prima dell'intervento chirurgico. I dati saranno raccolti direttamente dal paziente

Gestione dati:

Il PI eseguirà controlli a campione sui dati e rivedrà settimanalmente tutti i CRF e i fogli di raccolta delle valutazioni eseguiti entro ogni settimana.

I dati saranno archiviati sul server intranet dell'Università americana di Beirut (AUB) e i CRF saranno conservati in un armadio chiuso a chiave dal PI per 3 anni.

Gli investigatori forniranno un SOP (manuale operativo standard) che dettaglia la procedura di gestione dei dati per garantire la coerenza in caso di cambiamento nei membri dello studio.

Metodi statistici:

Il braccio di intervento (punti corti e stretti) sarà confrontato con il braccio standard (punti lunghi e larghi) per i risultati primari, secondari ed esplorativi. Gli investigatori utilizzeranno il test esatto del chi-quadrato o di Fischer se il conteggio atteso di uno qualsiasi degli esiti è inferiore a 5 per cella per l'analisi dell'incidenza degli esiti dicotomici (deiscenza della fascia, ernia incisionale, sieroma della ferita, infezione della ferita e intervento per complicanze della ferita). Gli investigatori utilizzeranno il test t indipendente per l'analisi dei risultati continui (punteggio del dolore e misurazione della qualità della vita). Gli investigatori calcoleranno il rischio relativo con i corrispondenti intervalli di confidenza del 95% per confrontare l'incidenza degli esiti dicotomici e gli investigatori riporteranno la differenza nelle medie per gli esiti continui. La versione 20 di SPSS verrà utilizzata per condurre l'analisi. Un valore p bilaterale sarà fissato al 5%.

L'analisi univariata verrà eseguita separatamente per l'esito primario e per i due esiti secondari. L'analisi univariata sarà condotta separatamente ernia incisionale a un anno, intervento per complicanze della ferita a 30 giorni postoperatori e deiscenza a 30 giorni postoperatori come variabile dipendente e indicazioni vascolari, stato del diabete, indice di massa corporea, lunghezza dell'incisione, classificazione della ferita (pulito, pulito- contaminato o contaminato) e chirurgo operatorio come variabili indipendenti. L'IMC sarà classificato come normale, sovrappeso, obeso e patologicamente obeso in base ai valori limite di consenso dell'IMC per queste definizioni. Lo stato della ferita sarà classificato in base al sistema di classificazione delle ferite ACS.

L'analisi multivariata utilizzando la regressione logistica verrà eseguita osservando come l'esito primario e ciascuna delle misure di esito secondario sono influenzate da ciascuna delle 4 covariate sopra elencate.

Gli investigatori eseguiranno l'analisi dei sottogruppi per gli esiti primari e secondari utilizzando il chi-quadrato in base alle seguenti variabili: operazione per malattia vascolare vs. non vascolare; pazienti obesi vs pazienti non obesi. I ricercatori prevedono che nei pazienti obesi, il sieroma e le infezioni della ferita saranno significativamente inferiori nell'intervento rispetto al gruppo standard. I ricercatori prevedono che il miglioramento degli esiti primari, in particolare nell'incidenza dell'ernia incisionale a un anno, sarà più pronunciato negli interventi di chirurgia vascolare.

Gli investigatori eseguiranno sia l'analisi intent-to-treat che per protocollo per tutte le misure di esito. L'analisi intent-to-treat includerà tutti i pazienti nel braccio a cui sono stati randomizzati. Verranno utilizzati più metodi di imputazione per gestire i dati mancanti. Per valutare l'effetto dei dati mancanti sull'analisi, verranno eseguite analisi di sensibilità. Il biostatistico dello studio eseguirà lo scenario migliore, lo scenario peggiore e le medie di gruppo. Per le misure di esito mancanti dalla valutazione a 30 giorni ma disponibili alla dimissione dall'ospedale, il biostatistico utilizzerà l'approccio dell'"ultima osservazione portata oltre". Gli investigatori valuteranno le caratteristiche di base di coloro che andranno persi al follow-up, per aiutarci a capire quali fossero i potenziali risultati.

Comitato per il monitoraggio dei dati (DMC):

Il comitato DMC sarà indipendente dal ricercatore principale e dai finanziatori del processo. Sarà composto da un chirurgo, un internista, un infermiere, un biostatistico e un rappresentante dell'ufficio di tutela dei pazienti dell'AUB-MC.

Il DMC si riunirà a mesi alterni, in occasione dell'analisi intermedia programmata e al termine dello studio.

Analisi intermedia:

L'analisi ad interim verrà eseguita utilizzando le regole di arresto O'Brien Fleming 3 volte durante lo studio; dopo aver reclutato un quarto, due quarti e tre quarti della popolazione in studio.

Danni:

Qualsiasi effetto collaterale verrà segnalato e il soggetto verrà gestito secondo lo standard di cura o la preferenza del chirurgo curante.

Etica e divulgazione Gli investigatori presenteranno questo protocollo, modello di consenso informato, moduli di case report e altre appendici relative allo studio all'Institutional Review Board (IRB). Il PI presenterà rapporti sui progressi all'IRB ogni anno fino al termine dello studio.

Consenso:

Dopo che il chirurgo primario ha presentato lo studio al paziente, l'AR spiegherà lo studio e inviterà i pazienti a firmare il modulo di consenso. Il soggetto avrà la possibilità di porre domande sullo studio e riceverà una copia dei moduli di consenso firmati da lui/lei.

Accesso ai dati:

Al termine dello studio, i ricercatori principali e i ricercatori co-principali avranno pieno accesso ai dati identificati. I dati saranno trattati nel rispetto della riservatezza dei partecipanti.