Vergleich von Wundkomplikationen nach einer elektiven Bauchoperation unter Verwendung zweier Verschlusstechniken (COFACTOR)

Versuchsdesign:

Diese Studie ist als 1:1 randomisierte, kontrollierte, patienten- und gutachterverblindete Überlegenheitsstudie mit parallelem Design konzipiert, mit einem primären Endpunkt einer Narbenhernie nach einem Jahr.

Studieneinstellungen:

Die Forscher werden die Studie am Medical Center der American University of Beirut durchführen, einem akademischen, tertiären Überweisungszentrum.

Vor der Durchführung dieser Studie werden die Forscher eine Pilotstudie durchführen, um die Machbarkeit der Durchführung der endgültigen Studie zu untersuchen, indem sie Elemente im Zusammenhang mit den institutionellen Systemen, der Studie selbst und den Studienteilnehmern bewerten. In der Pilotstudie werden die Rücklaufquote des Patienten auf die Teilnahme an der Studie, die Akzeptanz der Patienten für die tägliche Untersuchung durch das Forschungsteam, die Einhaltung der geplanten postoperativen Besuche durch die Patienten, insbesondere der einjährigen Nachuntersuchung, und der Anteil der folgenden Verluste bewertet hoch. Im Pilotprojekt werden die Forscher auch die Zuverlässigkeit der Randomisierungs- und Allokationsverheimlichungsstrategie sowie den Erfolg der Verblindung des Forschungsteams von der Behandlungszuteilung, die Wirksamkeit der Schulungssitzung und des Verfahrensvideos sowie die Konsistenz der Bewertung zwischen verschiedenen Chirurgen, die die Ergebnisbewertungen durchführen, untersuchen und Verfügbarkeit des Studienteams für die geplanten Bewertungen.

Strategien zur Verbesserung der Einhaltung des Interventionsprotokolls:

Die Länge des Faszienschnitts wird gemessen, kurz bevor der Chirurg mit dem Verschluss beginnt, und diese Messung wird vom wissenschaftlichen Mitarbeiter (RA) dokumentiert. Nach dem Wundverschluss wird die verbleibende Nahtlänge erneut gemessen und dokumentiert. Für einen erfolgreichen Wundverschluss mit dieser neuen Technik sollte die verwendete Nahtlänge das Vierfache der Wundlänge betragen. Etwa weitere 10 cm Nahtlänge sind erforderlich, um nach Abschluss der Naht das richtige Binden des Knotens zu gewährleisten. Die verbleibende Nahtlänge sollte diese beiden Überlegungen widerspiegeln. Die Krankenschwester berechnet selbstständig die verbrauchte und verbleibende Nahtlänge. Die Formel lautet wie folgt: [Ursprüngliche Nahtlänge (Länge der Nahtreste am Anfangsknoten + Länge der Nahtreste am Endknoten)]/Länge des Hautschnitts. Wenn das endgültige Berechnungsergebnis nicht das geplante Verhältnis von Nahtlänge und Wundlänge von 4:1 widerspiegelt, muss der Patient aus der Studie ausgeschlossen werden.

Während des Krankenhausaufenthalts liegt es in der Verantwortung des PI/Studienteams, eine ordnungsgemäße und zeitnahe Bewertung der Ergebnismessungen sicherzustellen. Das Studienteam ruft die Patienten eine Woche und 48 Stunden vor dem 30-Tage-Termin und zwei Wochen und eine Woche vor dem einjährigen Termin an, um sicherzustellen, dass sie erscheinen

Relevante Begleitpflege und Interventionen während der Studie:

Der Verschluss des subkutanen Gewebes und der Haut liegt im Ermessen des behandelnden Chirurgen, da es derzeit keine eindeutigen Beweise für die optimalen Methoden nach einer Laparotomie gibt.

Ob Drainagen in das Unterhautgewebe gelegt werden oder nicht, liegt ebenfalls im Ermessen des behandelnden Chirurgen, da in der chirurgischen Literatur zu diesem Thema kein Konsens besteht.

Die postoperative Versorgung des Patienten während des Krankenhausaufenthalts und während der gesamten Dauer der Studie erfolgt gemäß der üblichen Sorgfalt jedes Chirurgen.

Maßnahmen zur Vorbeugung von Wundinfektionen werden gemäß den Krankenhausrichtlinien durchgeführt, die sich aus den CDC-Richtlinien zur Vorbeugung chirurgischer Wundinfektionen ableiten. Die Behandlung einer Wundinfektion erfolgt nach den allgemeinen Grundsätzen der Hauteröffnung und der Gabe von Antibiotika.

Zeitleiste der Teilnehmer:

Einschreibung:

Nachdem der Erstbetreuer die Studie den Patienten in den Ambulanzen oder im Krankenhaus während ihrer Aufnahmezeit vor der Durchführung der Operation vorgestellt hat, wird die RA auf den Patienten zugehen und die Forschungsstudie mit ihm besprechen.

Beurteilungen und Besuche:

Tägliche Besuche bei den Teilnehmern werden in den ersten 7 Tagen vom Chirurgenbeurteiler im Krankenhaus durchgeführt, um relevante Ergebnismaße zu bewerten.

In unserem Zentrum werden zwei oder drei unabhängige Gutachter für Chirurgen benannt, die die klinische Bewertung durchführen. Der Gutachter des Chirurgen ist entweder ein Allgemeinchirurg oder ein Gefäßchirurg, der bereit ist, sich Zeit für den Versuch zu nehmen. Sie/er kann nicht der behandelnde Arzt des Studienfachs sein. Sie erhalten die Schulungssitzung mit dem verbleibenden Lehrpersonal, das Patienten für die Studie einschreiben wird. Bemerkenswert ist, dass wir uns für die körperliche Untersuchung als Methode zur Erkennung von Narbenhernien im Bauchbereich entschieden haben, da wir uns selten für klinisch irrelevante Hernien interessieren.

Probengröße:

Um einen Rückgang der Inzidenz von Narbenhernien um 12 % bei einem Alpha von 5 % und einer Leistung von 80 % festzustellen, müssen die Forscher 114 Patienten in jedem Arm und insgesamt 228 Patienten in die Studie einbeziehen. Die Ermittler gehen bei der Nachuntersuchung von einem Verlust von 30 % aus, sodass unsere angepasste Zielrekrutierung insgesamt 274 Probanden umfassen wird.

Rekrutierung:

Mögliche Kandidaten werden während des präoperativen Besuchs in chirurgischen Ambulanzen identifiziert. Der behandelnde Chirurg wird den Patienten kurz in die Studie einführen, und wenn der Patient der Teilnahme zustimmt, wird er von der RA kontaktiert. Wenn ein Kandidat nicht in der Klinik angesprochen wurde, wird die RA ihn vor der Operation erst kontaktieren, nachdem der behandelnde Arzt die Zustimmung des Patienten erhalten hat.

Die erwartete Rekrutierungsrate beträgt 2-3 Patienten pro Woche. Folglich wird es etwa zwei Jahre dauern, bis insgesamt 274 Patienten rekrutiert sind. Am AUBMC führen die Forscher derzeit alle 12 Monate 300 offene Laparotomien durch. Diese Rekrutierungsrate wird in der Pilotphase der Studie getestet.

Zuordnung von Interventionen

Sequenzgenerierung:

Die Teilnehmer werden ihrer Behandlung im Verhältnis 1:1 nach dem Zufallsprinzip zugeteilt, gemäß einem computergenerierten Zeitplan, stratifiziert nach der Art der Operation (vaskulär oder nicht-vaskulär) und unter Verwendung permutierter Blöcke unterschiedlicher Größe.

Mechanismus zur Verschleierung der Zuteilung:

Die Generierung zufälliger Sequenzen wird von einem unabhängigen Biostatistiker ausgewählt, und die Details der Blockierung und Blockgrößen werden in einem separaten Dokument gespeichert, das für die an der Studie Beteiligten nicht zugänglich ist, einschließlich derjenigen, die Patienten einschreiben, Daten sammeln, Ergebnisse auswerten oder Daten analysieren Die Ermittler sorgen für Verschleierung.

Datenerfassungsmethoden:

Daten zu grundlegenden demografischen Merkmalen der Studienteilnehmer, relevanten Risikofaktoren, Störfaktoren und der Indikation für eine Laparotomie-Operation werden zu Studienbeginn mithilfe protokollspezifischer standardisierter Fallberichtsformulare (CRF) gesammelt. Das CRF wird von der RA nach Einverständniserklärung und vor dem chirurgischen Eingriff ausgefüllt. Die Datenerhebung erfolgt direkt beim Patienten

Datenmanagement:

Der PI führt Stichproben an den Daten durch und überprüft wöchentlich alle CRF- und Bewertungserfassungsbögen, die innerhalb jeder Woche durchgeführt werden.

Die Daten werden auf dem Intranetserver der American University of Beirut (AUB) gespeichert und die CRFs werden vom PI drei Jahre lang in einem verschlossenen Schrank aufbewahrt.

Die Prüfärzte stellen ein SOP (Standard Operating Manual) zur Verfügung, in dem das Datenverwaltungsverfahren detailliert beschrieben wird, um die Konsistenz im Falle einer Änderung der Studienmitglieder sicherzustellen.

Statistische Methoden:

Der Interventionsarm (kurze und schmale Stiche) wird hinsichtlich der primären, sekundären und explorativen Ergebnisse mit dem Standardarm (lange und breite Stiche) verglichen. Die Forscher verwenden den Chi-Quadrat-Test oder den exakten Fischer-Test, wenn die erwartete Anzahl eines der Ergebnisse weniger als 5 pro Zelle beträgt, um die Inzidenz dichotomer Ergebnisse zu analysieren (Fasziendehiszenz, Narbenhernie, Wundserom, Wundinfektion und Intervention bei Wundkomplikationen). Die Forscher werden einen unabhängigen T-Test zur Analyse der kontinuierlichen Ergebnisse (Schmerzbewertung und Lebensqualitätsmessung) verwenden. Die Forscher berechnen das relative Risiko mit entsprechenden 95 %-Konfidenzintervallen, um die Inzidenz der dichotomen Ergebnisse zu vergleichen, und die Forscher werden Mittelwertunterschiede für die kontinuierlichen Ergebnisse melden. Zur Durchführung der Analyse wird SPSS Version 20 verwendet. Ein zweiseitiger p-Wert wird auf 5 % festgelegt.

Die univariate Analyse wird für den primären Endpunkt und die beiden sekundären Endpunkte getrennt durchgeführt. Eine univariate Analyse wird separat durchgeführt: Narbenhernie nach einem Jahr, Intervention bei Wundkomplikationen 30 Tage nach der Operation und Dehiszenz nach 30 Tagen nach der Operation als abhängige Variable und Gefäßindikationen, Diabetesstatus, BMI, Schnittlänge, Wundklassifizierung (sauber, sauber). kontaminiert oder kontaminiert) und der operierende Chirurg als unabhängige Variablen. Der BMI wird gemäß den Konsens-BMI-Grenzwerten für diese Definitionen in die Kategorien „normal“, „übergewichtig“, „fettleibig“ und „krankhaft fettleibig“ eingeteilt. Der Wundstatus wird gemäß dem ACS-Wundklassifizierungssystem klassifiziert.

Es wird eine multivariate Analyse unter Verwendung der logistischen Regression durchgeführt, um zu untersuchen, wie das primäre Ergebnis und jedes der sekundären Ergebnismaße von jeder der oben aufgeführten 4 Kovariaten beeinflusst wird.

Die Forscher führen eine Untergruppenanalyse für die primären und sekundären Ergebnisse durch Chi-Quadrat entsprechend den folgenden Variablen: Operation bei vaskulärer vs. nicht-vaskulärer Erkrankung; adipöse vs. nicht adipöse Patienten. Die Forscher gehen davon aus, dass bei adipösen Patienten die Serome und Wundinfektionen bei der Intervention im Vergleich zur Standardgruppe deutlich geringer sein werden. Die Forscher gehen davon aus, dass die Verbesserung der primären Ergebnisse, insbesondere der Inzidenz von Narbenhernien nach einem Jahr, bei Gefäßoperationen stärker ausgeprägt sein wird.

Die Prüfärzte führen für alle Ergebnismessungen sowohl eine Intent-to-Treat-Analyse als auch eine Per-Protokoll-Analyse durch. Die Intent-to-Treat-Analyse umfasst alle Patienten in dem Arm, in den sie randomisiert wurden. Zur Behandlung fehlender Daten werden mehrere Imputationsmethoden verwendet. Um die Auswirkung fehlender Daten auf die Analyse zu beurteilen, werden Sensitivitätsanalysen durchgeführt. Der Studienbiostatistiker führt Best-Case-Szenarien, Worst-Case-Szenarien und Gruppendurchschnitte durch. Für Ergebnismaße, die in der 30-Tage-Bewertung fehlen, aber bei der Entlassung aus dem Krankenhaus verfügbar sind, verwendet der Biostatistiker den Ansatz „letzte weitergeführte Beobachtung“. Die Ermittler werden die Grundmerkmale derjenigen bewerten, die für die Nachverfolgung verloren gehen, um uns zu helfen, die möglichen Ergebnisse zu verstehen.

Datenüberwachungsausschuss (DMC):

Das DMC-Komitee wird unabhängig vom Hauptermittler und den Geldgebern der Studie sein. Es besteht aus einem Chirurgen, einem Internisten, einer Krankenschwester, einem Biostatistiker und einem Vertreter der Patientenvertretung der AUB-MC.

Das DMC trifft sich alle zwei Monate zu den geplanten Zwischenanalysen und nach Abschluss der Studie.

Zwischenanalyse:

Die Zwischenanalyse wird dreimal im Verlauf der Studie anhand der Stoppregeln von O'Brien Fleming durchgeführt; bei der Rekrutierung von Viertel, zwei Vierteln und drei Vierteln der Studienpopulation.

Schäden:

Jede Nebenwirkung wird gemeldet und das Subjekt wird gemäß dem Pflegestandard oder der Präferenz des behandelnden Chirurgen behandelt.

Ethik und Verbreitung Die Prüfärzte reichen dieses Protokoll, die Vorlage für die Einwilligung nach Aufklärung, Fallberichtsformulare und andere studienbezogene Anhänge beim Institutional Review Board (IRB) ein. Der PI wird dem IRB bis zum Abschluss der Studie jährlich Fortschrittsberichte vorlegen.

Zustimmung:

Nachdem der primäre Chirurg dem Patienten die Studie vorgestellt hat, erklärt die RA die Studie und fordert die Patienten auf, die Einverständniserklärung zu unterzeichnen. Der Proband erhält Gelegenheit, Fragen zur Studie zu stellen und erhält eine Kopie der von ihm unterzeichneten Einverständniserklärungen.

Zugriff auf Daten:

Nach Abschluss der Studie haben die Hauptforscher und Co-Hauptforscher vollen Zugriff auf die identifizierten Daten. Die Daten werden unter Wahrung der Vertraulichkeit der Teilnehmer behandelt.