Wondcomplicaties vergelijken na electieve abdominale chirurgie met behulp van twee sluitingstechnieken (COFACTOR)

Proefontwerp:

Deze studie is opgezet als een 1:1 gerandomiseerde, gecontroleerde, patiënt- en beoordelaarblinde, parallel opgezet, superioriteitsstudie, met als primair eindpunt littekenbreuk na één jaar.

Studie-instellingen:

De onderzoekers zullen de studie uitvoeren aan het American University of Beirut Medical Center, een academisch, tertiair verwijzingscentrum.

Voorafgaand aan het uitvoeren van deze proef zullen de onderzoekers een pilotstudie uitvoeren om de haalbaarheid van de implementatie van de laatste proef te bestuderen door items te beoordelen die verband houden met de institutionele systemen, de proef zelf en de proefpersonen. De pilootstudie zal het responspercentage van de patiënt beoordelen om deel te nemen aan het onderzoek, de acceptatie van patiënten die dagelijks door het onderzoeksteam moeten worden onderzocht, de therapietrouw van de patiënten bij de geplande postoperatieve bezoeken, met name het follow-upbezoek van een jaar, en het percentage van het te volgen verlies omhoog. In de pilot zullen de onderzoekers ook de betrouwbaarheid bestuderen van de randomisatie- en toewijzingsverbergingsstrategie, en het succes van blindering van het onderzoeksteam van behandelingstoewijzing, effectiviteit van de trainingssessie en procedurevideo, consistentie van evaluatie tussen verschillende chirurgen die de uitkomstbeoordelingen uitvoeren en beschikbaarheid van het onderzoeksteam voor de geplande evaluaties.

Strategieën om de naleving van het interventieprotocol te verbeteren:

De lengte van de fascia-incisie wordt gemeten vlak voordat de chirurg begint met sluiten en deze meting wordt gedocumenteerd door de onderzoeksassistent (RA). Nadat de wond is gesloten, wordt de resterende hechtdraadlengte opnieuw gemeten en gedocumenteerd. Voor een succesvolle sluiting van de wond met deze nieuwe techniek moet de gebruikte hechtdraadlengte 4 keer de lengte van de wond zijn. Er is ongeveer 10 cm extra hechtdraadlengte nodig om ervoor te zorgen dat de knoop goed wordt gelegd nadat de hechting is voltooid. De resterende lengte van de hechtdraad moet deze twee overwegingen weerspiegelen. De omloopverpleegkundige berekent zelfstandig de gebruikte en resterende hechtdraadlengte. De formule is als volgt: [oorspronkelijke lengte van de hechtdraad (lengte van de hechtdraadresten bij de beginknoop + lengte van de hechtdraadrest bij de laatste knoop)]/ lengte van de huidincisie. Als het uiteindelijke resultaat van de berekening niet overeenkomt met de geplande verhouding van 4:1 tussen de lengte van de hechtdraad en de lengte van de wond, moet de patiënt uit het onderzoek worden verwijderd.

Tijdens de duur van het ziekenhuisverblijf is het de verantwoordelijkheid van de PI/het onderzoeksteam om te zorgen voor een juiste en tijdige beoordeling van de uitkomstmaten. Het onderzoeksteam belt de patiënten een week en 48 uur voor de afspraak voor 30 dagen en twee weken en een week voor de afspraak voor een jaar om er zeker van te zijn dat ze komen.

Relevante bijkomende zorg en interventies tijdens de studie:

Sluiting van het onderhuidse weefsel en de huid wordt overgelaten aan het oordeel van de behandelend chirurg, aangezien er momenteel geen definitief bewijs is voor de optimale methoden na een laparotomie.

Ook het al dan niet plaatsen van drains in het onderhuidse weefsel wordt overgelaten aan het oordeel van de behandelend chirurg, aangezien hierover geen consensus bestaat in de chirurgische literatuur.

De postoperatieve zorg van de patiënt tijdens de ziekenhuisopname en tijdens de duur van het onderzoek zal worden uitgevoerd volgens de gebruikelijke zorg die elke chirurg toepast.

Maatregelen ter voorkoming van wondinfecties worden uitgevoerd volgens het ziekenhuisbeleid dat is afgeleid van de GGD-richtlijnen voor de preventie van chirurgische wondinfecties. Wondinfectie wordt behandeld volgens de algemene principes van huidopening en antibiotica.

Tijdlijn deelnemer:

Inschrijving:

Nadat de eerstelijnsbegeleider het onderzoek bij de patiënten heeft geïntroduceerd op de poliklinieken of in het ziekenhuis tijdens hun opnameperiode voordat de operatie wordt uitgevoerd, zal de RA de patiënt benaderen en het onderzoeksonderzoek met hen bespreken.

Beoordelingen en bezoeken:

Tijdens de eerste 7 dagen in het ziekenhuis worden de deelnemers dagelijks bezocht door de beoordelaar van de chirurg om de relevante uitkomstmaten te evalueren.

In ons centrum zullen twee of drie onafhankelijke chirurg-beoordelaars worden aangewezen om de klinische evaluatie uit te voeren. De beoordelaar van de chirurg is een algemene chirurg of een vaatchirurg die bereid is tijd te besteden aan de proef. Zij/hij kan niet de behandelende arts van de proefpersoon zijn. Ze zullen de trainingssessie krijgen met de overgebleven faculteit die patiënten zal inschrijven voor de studie. Van belang is dat we ervoor hebben gekozen om lichamelijk onderzoek te gebruiken als methode voor het opsporen van abdominale littekenbreuken, omdat we zelden geïnteresseerd zijn in de klinisch irrelevante hernia's.

Steekproefgrootte:

Om een ​​daling van 12% in de incidentie van littekenbreuk te detecteren, met een alfa van 5% en 80% vermogen, zullen de onderzoekers 114 patiënten in elke arm moeten rekruteren en in totaal 228 patiënten in de studie. De onderzoekers verwachten een verlies van 30% bij de follow-up, dus onze aangepaste doelrekrutering zal in totaal 274 proefpersonen zijn.

Werving:

Mogelijke kandidaten worden tijdens het preoperatieve bezoek geïdentificeerd vanuit de operatiepoliklinieken. De behandelend chirurg zal de proef kort aan de patiënt voorstellen en als de patiënt ermee instemt deel te nemen, zal hij worden benaderd door de RA. Als een kandidaat niet in de kliniek is benaderd, zal de RA hem voorafgaand aan de operatie benaderen, alleen nadat de behandelend arts de goedkeuring van de patiënt heeft gekregen.

Het verwachte wervingspercentage is 2-3 patiënten per week. Het zal dus ongeveer twee jaar duren om in totaal 274 patiënten te rekruteren. Bij AUBMC voeren de onderzoekers momenteel 300 open laparotomieën per 12 maanden uit. Dit rekruteringspercentage zal getest worden in de pilootfase van het onderzoek.

Toewijzing van interventies

Sequentie generatie:

Deelnemers worden willekeurig toegewezen aan hun behandeling in een verhouding van 1:1, volgens een door de computer gegenereerd schema, gestratificeerd naar type operatie (vasculair of niet-vasculair), met behulp van gepermuteerde blokken van variabele grootte.

Toewijzingsverbergingsmechanisme:

Willekeurige sequentiegeneratie zal worden geselecteerd door een onafhankelijke biostatisticus, en de details van de blokkering en blokgroottes zullen worden opgeslagen in een apart document dat niet beschikbaar is voor degenen die bij het onderzoek betrokken zijn, inclusief degenen die patiënten inschrijven, gegevens verzamelen, resultaten evalueren of gegevens analyseren, dus de onderzoekers zorgen voor verhulling.

Methoden voor gegevensverzameling:

Gegevens over basale demografische gegevens van de proefpersonen, relevante risicofactoren, confounders en indicatie voor laparotomiechirurgie zullen bij aanvang worden verzameld met behulp van protocolspecifieke gestandaardiseerde casusrapportformulieren, CRF. De CRF wordt ingevuld door de RA, na geïnformeerde toestemming en voorafgaand aan de chirurgische ingreep. Gegevens worden rechtstreeks van de patiënt verzameld

Gegevensbeheer:

De PI voert steekproefsgewijze controles uit op de gegevens en beoordeelt wekelijks alle CRF- en beoordelingsverzamelingsformulieren die binnen elke week zijn uitgevoerd.

De gegevens worden opgeslagen op de intranetserver van de American University of Beirut (AUB) en de CRF's worden door de PI gedurende 3 jaar in een afgesloten kast bewaard.

De onderzoekers zullen een SOP (standaard handleiding) verstrekken waarin de procedure voor gegevensbeheer wordt beschreven om consistentie te waarborgen in geval van verandering in de onderzoeksleden.

Statistische methoden:

De interventiearm (korte en smalle steken) wordt vergeleken met de standaardarm (lange en brede steken) voor de primaire, secundaire en verkennende uitkomsten. De onderzoekers zullen de chi-kwadraat- of Fischer-exact-test gebruiken als het verwachte aantal van een van de uitkomsten minder dan 5 per cel is voor analyse van de incidentie van dichotome uitkomsten (fasciadehiscentie, littekenbreuk, wondseroom, wondinfectie en interventie voor wondcomplicaties). De onderzoekers zullen een onafhankelijke t-test gebruiken voor analyse van de continue uitkomsten (pijnscore en QOL-meting). De onderzoekers berekenen het relatieve risico met overeenkomstige 95% betrouwbaarheidsintervallen om de incidentie van de dichotome uitkomsten te vergelijken en de onderzoekers rapporteren het verschil in gemiddelden voor de continue uitkomsten. SPSS versie 20 wordt gebruikt om de analyse uit te voeren. Een 2-zijdige p-waarde wordt ingesteld op 5%.

Univariate analyse wordt afzonderlijk uitgevoerd voor de primaire uitkomst en de twee secundaire uitkomsten. Univariate analyse zal afzonderlijk worden uitgevoerd: littekenbreuk na één jaar, interventie voor wondcomplicaties 30 dagen postoperatief en dehiscentie 30 dagen postoperatief als de afhankelijke variabele en vasculaire indicaties, diabetesstatus, BMI, incisielengte, wondclassificatie (schoon, schoon- besmet of besmet) en opererende chirurg als de onafhankelijke variabelen. BMI zal worden gecategoriseerd als normaal, overgewicht, obesitas en morbide obesitas volgens consensus BMI-waarden voor deze definities. De wondstatus wordt geclassificeerd volgens het ACS-wondclassificatiesysteem.

Multivariate analyse met behulp van logistische regressie zal worden uitgevoerd om te kijken hoe de primaire uitkomst en elk van de secundaire uitkomstmaten worden beïnvloed door elk van de hierboven genoemde 4 covariaten.

De onderzoekers zullen subgroepanalyses uitvoeren voor de primaire en secundaire uitkomsten met behulp van chi-kwadraat op basis van de volgende variabelen: operatie voor vasculaire vs. niet-vasculaire ziekte; zwaarlijvige versus niet-zwaarlijvige patiënten. De onderzoekers verwachten dat bij obese patiënten de seroom en wondinfecties significant minder zullen zijn in de interventiegroep dan in de standaardgroep. De onderzoekers verwachten dat de verbetering van de primaire uitkomsten, vooral wat betreft de incidentie van littekenbreuk na één jaar, meer uitgesproken zal zijn bij vaatchirurgie.

De onderzoekers zullen zowel intent-to-treat als per-protocol analyse uitvoeren voor alle uitkomstmaten. De intent-to-treat-analyse omvat alle patiënten in de arm waarnaar ze werden gerandomiseerd. Er zullen meerdere imputatiemethoden worden gebruikt om ontbrekende gegevens te verwerken. Om het effect van ontbrekende gegevens op de analyse te beoordelen, zullen gevoeligheidsanalyses worden uitgevoerd. De biostatisticus van het onderzoek voert het beste scenario, het slechtste scenario en groepsgemiddelden uit. Voor uitkomstmaten die ontbreken in de beoordeling na 30 dagen, maar beschikbaar zijn bij ontslag uit het ziekenhuis, zal de biostatisticus de benadering van "laatste observatie verder doorgevoerd" gebruiken. De onderzoekers zullen de basiskarakteristieken beoordelen van degenen die verloren zullen gaan om te worden opgevolgd, om ons te helpen begrijpen wat de mogelijke resultaten waren.

Data Monitoring Comité (DMC):

De DMC-commissie zal onafhankelijk zijn van de hoofdonderzoeker en de financiers van het onderzoek. Het zal bestaan ​​uit een chirurg, een internist, een verpleegkundige, een biostatisticus en een vertegenwoordiger van het patiëntenbelangenbureau van AUB-MC.

De DMC komt om de maand bijeen, op tijdstippen van geplande tussentijdse analyses en na afloop van het onderzoek.

tussentijdse analyse:

De tussentijdse analyse zal tijdens het onderzoek 3 keer worden uitgevoerd met behulp van de stopregels van O'Brien Fleming; bij het werven van een kwart, tweekwart en driekwart van de onderzoekspopulatie.

schade:

Elke bijwerking zal worden gemeld en de patiënt zal worden behandeld volgens de zorgstandaard of de voorkeur van de behandelend chirurg.

Ethiek en verspreiding De onderzoekers zullen dit protocol, het model voor geïnformeerde toestemming, formulieren voor casusrapporten en andere studiegerelateerde bijlagen indienen bij de Institutional Review Board (IRB). De PI legt jaarlijks voortgangsrapportages voor aan IRB tot aan het einde van de studie.

Toestemming:

Nadat de hoofdchirurg het onderzoek aan de patiënt heeft voorgesteld, zal de RA het onderzoek toelichten en de patiënten uitnodigen het toestemmingsformulier te ondertekenen. De proefpersoon krijgt de gelegenheid om vragen te stellen over het onderzoek en ontvangt een kopie van de door hem/haar ondertekende toestemmingsformulieren.

Toegang tot gegevens:

Aan het einde van het onderzoek hebben hoofdonderzoekers en medehoofdonderzoekers volledige toegang tot de geïdentificeerde gegevens. De gegevens worden behandeld met inachtneming van de vertrouwelijkheid van de deelnemers.