Hysteroskopie u chronické anovulace

Pacientky se subfertilitou v důsledku hormonálních poruch jsou vystaveny zvýšenému riziku rakoviny endometria a hyperplazie. Takové stavy jsou spojeny s chronickou anovulací, obezitou a/nebo hyperinzulinémií. Pravděpodobně se tento mechanismus týká konstantní, neutuchající estrogenní stimulace endometria, která je náchylná k abnormálním vzorcům růstu. Proto jsou pacientky s dlouhodobou anovulací prezentující se k hodnocení neplodnosti často podrobeny endometriální biopsii, aby se vyloučila jakákoli základní hyperplazie nebo malignita.

Syndrom polycystických ovarií (PCOS) je nejzřejmější a nejběžnější stav spojený s chronickou anovulací. Je charakterizována hyperandrogenismem, ovulační dysfunkcí a morfologickými rysy polycystických vaječníků. Na základě National Institutes of Health (tj. hyperandrogenismus plus ovulační dysfunkce), „klasický“ syndrom polycystických ovarií postihuje 10 % žen v reprodukčním věku, ale prevalence může být podle širších Rotterdamských kritérií dvojnásobná. Ženy s PCOS jsou vystaveny zvýšenému riziku neplodnosti, hyperplazie endometria a rakoviny. Uvádí se, že riziko rakoviny endometria u ženy s PCOS je 2,7krát vyšší než u někoho bez tohoto syndromu. Další méně časté stavy spojené s chronickou anovulací jsou Cushingův syndrom, vrozená adrenální hyperplazie sekundární k deficitu hydroxylázy, poruchy štítné žlázy nebo jater vedoucí ke snížené clearance estrogenu z těla. Podobně jsou obézní ženy po menopauze také vystaveny zvýšenému riziku rozvoje rakoviny endometria.

U těchto pacientů zvýšené plazmatické hladiny androgenních prekurzorů zvyšují hladinu estrogenu aromatizací androgenů v tukové tkáni. Kromě toho bylo pozorováno, že necyklující pacientky s výrazně zvýšenou tloušťkou endometria (větší než 12 mm) jsou také vystaveny vysokému riziku hyperplazie endometria. To jsou tedy indikace, které pacientkám zaručují podstoupit endometriální biopsii. Literatura ukazuje, že prevalence drobných intrauterinních abnormalit zjištěných při hysteroskopii v případech s normální transvaginální sonografií (TVS) může dosahovat až 20–40 %. Podobně prevalence nepředpokládaných abnormalit děložní dutiny diagnostikovaných u neselektované skupiny pacientek podstupujících IVF může být 11 %. V této studii identifikovali endometriální polypy u 6 % žen, submukózní myomy u 1 %, intrauterinní srůsty (2 %) a septa (2 %). Další studie také uvádí 16% intrakavitární léze u pacientů s neplodností. Bylo vidět, že v populaci IVF je obezita (BMI >30) také nezávislým rizikovým faktorem pro rozvoj endometriálních polypů. Prevalence polypů u pacientů s BMI > 30 je 52 % ve srovnání s 15 % u pacientů s BMI

Přes všechny výhody, které ordinační hysteroskopie nabízí, byla jedním z důvodů, proč se ordinační hysteroskopii vyhnout, obava, že přidání ordinační hysteroskopie povede k vyššímu skóre bolesti. Na základě našeho přehledu literatury však navrhujeme, že přidání flexibilní ordinační hysteroskopie k endometriální biopsii nepovede k žádnému zvýšení skóre bolesti. V rutinní praxi se endometriální biopsie obvykle provádí pomocí "Pipelle" a je to jednoduchý ordinační postup. Je to vynikající nástroj pro hodnocení histopatologie endometria. Průměrné skóre bolesti během biopsie endometria je 3 ve škále VAS 1-10, přičemž pouze 6,7 % pacientek uvádí silnou bolest. V novější studii bylo skóre bolesti během biopsie endometria hlášeno jako 6,2, což je vyšší hodnota než v předchozích zprávách. Podobně je i ordinační hysteroskopie jednoduchým postupem s vysokou přijatelností a bezpečností pacientem. Skóre bolesti hlášené během ordinační hysteroskopie s použitím flexibilního rozsahu se pohybuje od 2,3 -3. Během tradiční hysteroskopie, kde se používá speculum a tenaculum, bylo hlášeno skóre bolesti až 5,3. Ve skutečnosti srovnávací studie endometriální biopsie a ordinační hysteroskopie ukázala, že skóre bolesti je vyšší během endometriální biopsie (5.1) ve srovnání s diagnostickou hysteroskopií (2.7). Zdá se tedy velmi rozumné přidat k endometriální biopsii u pacientek podstupujících endometriální vyšetření ještě ordinační hysteroskopii. Tento kombinovaný přístup bude mít lepší diagnostický výtěžek bez zvýšení vnímání bolesti.