Histeroskopia w przewlekłym braku owulacji

Pacjenci z obniżoną płodnością spowodowaną zaburzeniami hormonalnymi są w grupie zwiększonego ryzyka raka endometrium i hiperplazji. Takie stany są związane z przewlekłym brakiem owulacji, otyłością i/lub hiperinsulinemią. Przypuszczalnie mechanizm ten wiąże się ze stałą, niesłabnącą stymulacją estrogenową endometrium, predysponującą do nieprawidłowych wzorców wzrostu. Dlatego pacjentki z długotrwałym brakiem owulacji zgłaszające się do oceny niepłodności są często poddawane biopsji endometrium w celu wykluczenia jakiejkolwiek podstawowej hiperplazji lub nowotworu złośliwego.

Zespół policystycznych jajników (PCOS) jest najbardziej oczywistym i powszechnym schorzeniem związanym z przewlekłym brakiem owulacji. Charakteryzuje się hiperandrogenizmem, dysfunkcją owulacji i cechami morfologicznymi policystycznych jajników. Na podstawie National Institutes of Health (tj. hiperandrogenizm plus dysfunkcja owulacji), „klasyczny” zespół policystycznych jajników dotyka 10% kobiet w wieku rozrodczym, ale częstość występowania może być dwukrotnie większa niż w szerszych kryteriach rotterdamskich. Kobiety z PCOS są bardziej narażone na niepłodność, rozrost endometrium i raka. Ryzyko raka endometrium u kobiety z PCOS jest 2,7 razy wyższe niż u kobiety bez tego zespołu. Inne rzadkie stany związane z przewlekłym brakiem owulacji to zespół Cushinga, wrodzony przerost nadnerczy wtórny do niedoboru 21-hydroksylazy, zaburzenia tarczycy lub wątroby prowadzące do zmniejszenia klirensu estrogenu z organizmu. Podobnie otyłe kobiety po menopauzie są również narażone na zwiększone ryzyko rozwoju raka endometrium.

U tych pacjentów podwyższone poziomy prekursorów androgenów w osoczu zwiększają poziom estrogenów poprzez aromatyzację androgenów w tkance tłuszczowej. Ponadto zaobserwowano, że pacjentki nie będące na cyklach z rażąco zwiększoną grubością endometrium (powyżej 12 mm) są również narażone na wysokie ryzyko rozrostu endometrium. Są to więc wskazania, które uzasadniają wykonanie biopsji endometrium. Z piśmiennictwa wynika, że ​​częstość występowania drobnych nieprawidłowości wewnątrzmacicznych stwierdzonych podczas histeroskopii w przypadku prawidłowego USG przezpochwowego (TVS) może sięgać nawet 20-40%. Podobnie częstość występowania niespodziewanych nieprawidłowości jamy macicy, rozpoznanych w niewyselekcjonowanej grupie pacjentek poddawanych IVF, może sięgać 11%. W tym badaniu zidentyfikowali polipy endometrium u 6% kobiet, mięśniaki podśluzówkowe u 1%, zrosty wewnątrzmaciczne (2%) i przegrody (2%). W innym badaniu również opisano 16% zmian wewnątrzjamowych u pacjentów z niepłodnością. Zaobserwowano, że w populacji IVF otyłość (BMI >30) jest również niezależnym czynnikiem ryzyka rozwoju polipów endometrium. Częstość występowania polipów u pacjentów z BMI > 30 wynosi 52% w porównaniu do 15% wśród pacjentów z BMI

Pomimo wszystkich zalet histeroskopii w gabinecie, jednym z powodów unikania histeroskopii w gabinecie była obawa, że ​​dodanie histeroskopii w gabinecie doprowadzi do wyższej oceny bólu. Jednak na podstawie naszego przeglądu piśmiennictwa sugerujemy, że dodanie elastycznej histeroskopii w gabinecie lekarskim do biopsji endometrium nie doprowadzi do żadnego wzrostu oceny bólu. W rutynowej praktyce biopsja endometrium jest zwykle wykonywana za pomocą „Pipelle” i jest prostą procedurą gabinetową. Jest doskonałym narzędziem do oceny histopatologicznej endometrium. Średnia ocena bólu podczas biopsji endometrium wynosi 3 w skali VAS od 1 do 10, przy czym tylko 6,7% pacjentek zgłasza silny ból. W nowszych badaniach zgłoszono, że ocena bólu podczas biopsji endometrium wynosi 6,2, czyli jest wyższa niż w poprzednich raportach. Podobnie histeroskopia gabinetowa jest również prostą procedurą o wysokiej akceptacji i bezpieczeństwie pacjentek. Ocena bólu zgłaszana podczas histeroskopii w gabinecie przy użyciu elastycznego zakresu wahała się od 2,3 do 3. Podczas tradycyjnej histeroskopii, w której stosuje się wziernik i tenaculum, zgłaszano, że ocena bólu wynosiła nawet 5,3. W rzeczywistości badanie porównawcze biopsji endometrium i histeroskopii w gabinecie wykazało, że punktacja bólu jest wyższa podczas biopsji endometrium (5,1) w porównaniu z histeroskopią diagnostyczną (2,7). Dlatego bardzo zasadne wydaje się dodanie histeroskopii gabinetowej do biopsji endometrium u pacjentek poddawanych ocenie endometrium. To połączone podejście będzie miało lepszą wydajność diagnostyczną bez zwiększania odczuwania bólu.