Гистероскопия при хронической ановуляции

Пациентки со сниженной фертильностью вследствие гормональных нарушений имеют повышенный риск развития рака и гиперплазии эндометрия. Такие состояния связаны с хронической ановуляцией, ожирением и/или гиперинсулинемией. Предположительно, механизм связан с постоянной, неослабевающей стимуляцией эндометрия эстрогенами, предрасполагающей к аномальным моделям роста. Следовательно, пациенткам с длительно существующей ановуляцией, поступающим для оценки бесплодия, часто проводят биопсию эндометрия, чтобы исключить какую-либо скрытую гиперплазию или злокачественное новообразование.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является наиболее очевидным и распространенным состоянием, связанным с хронической ановуляцией. Он характеризуется гиперандрогенией, овуляторной дисфункцией и морфологическими признаками поликистозных яичников. По данным Национальных институтов здравоохранения (т. гиперандрогения плюс овуляторная дисфункция), «классический» синдром поликистозных яичников поражает 10% женщин репродуктивного возраста, но распространенность может быть вдвое выше по более широким Роттердамским критериям. Женщины с СПКЯ подвержены повышенному риску бесплодия, гиперплазии эндометрия и рака. Сообщается, что риск рака эндометрия у женщин с СПКЯ в 2,7 раза выше, чем у женщин без этого синдрома. Другими необычными состояниями, связанными с хронической ановуляцией, являются синдром Кушинга, врожденная гиперплазия надпочечников, вторичная по отношению к дефициту 21-гидроксилазы, заболевания щитовидной железы или печени, приводящие к снижению клиренса эстрогена из организма. Точно так же тучные женщины в постменопаузе также подвержены повышенному риску развития рака эндометрия.

У этих пациентов повышенные уровни предшественников андрогенов в плазме повышают уровень эстрогенов за счет ароматизации андрогенов в жировой ткани. Кроме того, было замечено, что нециклические пациентки со значительно увеличенной толщиной эндометрия (более 12 мм) также подвержены высокому риску гиперплазии эндометрия. Таким образом, это показания, которые гарантируют пациенткам биопсию эндометрия. В литературе показано, что распространенность незначительных внутриматочных аномалий, выявленных при гистероскопии, в случаях с нормальной трансвагинальной эхографией (ТВС) может достигать 20-40%. Точно так же распространенность непредполагаемых аномалий полости матки, диагностированных в невыбранной группе пациенток, перенесших ЭКО, может составлять 11%. В этом исследовании они выявили полипы эндометрия у 6% женщин, субмукозные миомы у 1%, внутриматочные спайки (2%) и перегородки (2%). В другом исследовании также сообщается о 16% внутриполостном поражении у пациентов с бесплодием. Было замечено, что в популяции ЭКО ожирение (ИМТ> 30) также является независимым фактором риска развития полипов эндометрия. Распространенность полипов у пациентов с ИМТ > 30 составляет 52% по сравнению с 15% среди пациентов с ИМТ.

Несмотря на все преимущества офисной гистероскопии, одной из причин отказа от нее было опасение, что добавление офисной гистероскопии приведет к более высокому баллу боли. Но, основываясь на нашем обзоре литературы, мы предполагаем, что добавление гибкой офисной гистероскопии к биопсии эндометрия не приведет к увеличению оценки боли. В рутинной практике биопсия эндометрия обычно выполняется с помощью «Pipelle» и представляет собой простую офисную процедуру. Это отличный инструмент для оценки гистопатологии эндометрия. Средняя оценка боли во время биопсии эндометрия составляет 3 балла по шкале ВАШ от 1 до 10, при этом только 6,7% пациенток сообщают о сильной боли. В более позднем исследовании сообщалось, что оценка боли во время биопсии эндометрия составила 6,2, что выше, чем в предыдущих отчетах. Точно так же офисная гистероскопия также является простой процедурой с высокой приемлемостью для пациента и безопасностью. Оценка боли, зарегистрированная во время офисной гистероскопии с использованием гибкого эндоскопа, колеблется от 2,3 до 3. Сообщается, что во время традиционной гистероскопии, когда используются зеркало и щуп, оценка боли достигает 5,3. Фактически, сравнительное исследование биопсии эндометрия и офисной гистероскопии показало, что оценка боли выше при биопсии эндометрия (5,1) по сравнению с диагностической гистероскопией (2,7). Следовательно, кажется очень разумным добавить офисную гистероскопию к биопсии эндометрия для пациенток, проходящих обследование эндометрия. Этот комбинированный подход будет иметь лучшую диагностическую ценность без увеличения восприятия боли.