Hysteroskopi ved kronisk anovulasjon

Pasienter med subfertilitet på grunn av hormonelle forstyrrelser har økt risiko for endometriekreft og hyperplasi. Slike tilstander er assosiert med kronisk anovulasjon, fedme og/eller hyperinsulinemi. Antagelig er mekanismen knyttet til konstant, vedholdende østrogenstimulering av endometrium, som disponerer for unormale vekstmønstre. Derfor blir pasienter med langvarig anovulasjon som presenteres for infertilitetsevaluering ofte utsatt for endometriebiopsi for å utelukke enhver underliggende hyperplasi eller malignitet.

Polycystisk ovariesyndrom (PCOS) er den mest åpenbare og vanlige tilstanden forbundet med kronisk anovulasjon. Det er preget av hyperandrogenisme, ovulatorisk dysfunksjon og polycystiske ovariemorfologiske trekk. Basert på National Institutes of Health (dvs. hyperandrogenisme pluss ovulatorisk dysfunksjon), "klassisk" polycystisk ovariesyndrom påvirker 10 % av kvinner i reproduktiv alder, men prevalensen kan være to ganger under de bredere Rotterdam-kriteriene. Kvinner med PCOS har økt risiko for infertilitet, endometriehyperplasi og kreft. Risikoen for endometriekreft hos en kvinne med PCOS er rapportert å være 2,7 ganger høyere enn noen uten dette syndromet. Andre uvanlige tilstander assosiert med kronisk anovulasjon er Cushings syndrom, medfødt binyrehyperplasi sekundært til 21-hydroksylase-mangel, skjoldbruskkjertel eller leversykdom som fører til redusert utskillelse av østrogen fra kroppen. På samme måte har overvektige postmenopausale kvinner også økt risiko for å utvikle endometriekreft.

Hos disse pasientene øker forhøyede plasmanivåer av androgenforløpere østrogennivået gjennom aromatisering av androgener i fettvev. I tillegg har det blitt sett at ikke-syklende pasienter med kraftig økt endometrietykkelse (større enn 12 mm) også har høy risiko for endometriehyperplasi. Så dette er indikasjonene som garanterer at pasienter må gjennomgå endometriebiopsi. Litteratur viser at forekomsten av mindre intrauterine abnormiteter identifisert ved hysteroskopi i tilfeller med normal transvaginal sonografi (TVS) kan være så høy som 20-40 %. Tilsvarende kan prevalensen av uantatte abnormiteter i livmorhulen, diagnostisert i en uselektert gruppe pasienter som gjennomgår IVF være 11 %. I denne studien identifiserte de endometriepolypper hos 6 % kvinner, submukøse myomer hos 1 %, intrauterine adhesjoner (2 %) og septa (2 %). En annen studie rapporterer også 16 % intrakavitær lesjon hos pasienter med infertilitet. Man har sett at i en IVF-populasjon er fedme (BMI >30) også en uavhengig risikofaktor for utvikling av endometriepolypper. Prevalensen av polypper hos pasienter med BMI > 30 er 52 % sammenlignet med 15 % blant pasienter med BMI

Til tross for alle fordelene kontorhysteroskopi gir, har en av grunnene til å unngå kontorhysteroskopi vært frykten for at å legge til kontorhysteroskopi vil føre til høyere smertescore. Men basert på vår litteraturgjennomgang foreslår vi at å legge til fleksibel kontorhysteroskopi til endometriebiopsi ikke vil føre til noen økning i smertescore. I rutinepraksis utføres endometriebiopsi vanligvis med "Pipelle" og er en enkel kontorprosedyre. Det er et utmerket verktøy for å evaluere histopatologien til endometriet. Gjennomsnittlig smertescore under endometriebiopsi er 3 i en VAS-skala fra 1-10, med bare 6,7 % av pasientene som rapporterer alvorlig smerte. I en nyere studie har smerteskåren under endometriebiopsi blitt rapportert å være 6,2, som er høyere enn de tidligere rapportene. På samme måte er kontorhysteroskopi også en enkel prosedyre med høy pasientakseptabilitet og sikkerhet. Smerteskåren rapportert under kontorhysteroskopi ved bruk av fleksibelt omfang varierer fra 2,3 -3. Ved tradisjonell hysteroskopi hvor spekulum og tenaculum brukes, har smerteskåren blitt rapportert å være så høy som 5,3. Faktisk viste en sammenlignende studie av endometriebiopsi og kontorhysteroskopi at smerteskåren er høyere under endometriebiopsi (5,1) sammenlignet med diagnostisk hysteroskopi (2,7). Derfor virker det svært rimelig å legge til kontorhysteroskopi til endometriebiopsi for pasienter som gjennomgår endometrieevaluering. Denne kombinerte tilnærmingen vil ha bedre diagnostisk utbytte uten å øke smerteoppfatningen.