Regenerace hřebene ve třech nástěnných zásuvkách

1. Úvod:

   Alveolární proces je závislý na zubu a jakmile je extrahován jeden zub, architektura jamky prochází rozměrovými změnami, které brání protetické rehabilitaci v bezzubém hřebenu, což vyžaduje posteriorní řízenou regeneraci kosti (GBR). Studie na psech popsaly hlavní změny, ke kterým došlo po extrakci zubu (1,2); krev tvoří v místě rány sraženinu, která je nahrazena matricí pojivové tkáně: po 1 měsíci tkaná kost vyplní extrakční hrdlo; následně tkaná kost podléhá osteoklastické resorpci, která vede ke zrání nedávno vytvořené kosti, postupně nahrazované lamelární a kostní dření. Tyto příhody byly klinicky hodnoceny v několika studiích s průměrnou ztrátou šířky (3,5-4 mm) (3). Výška resorpce kosti koreluje s tloušťkou plátu; tenkostěnné fenotypy (<1 mm) mají střední vertikální úbytek kostní hmoty 7,5 mm v centrální rizikové zóně [4]. Navíc v estetické zóně tento úzký hřeben ztěžuje adekvátní umístění implantátu (5), pak lze očekávat funkční a estetické komplikace.

   Čerstvé lůžko v estetické zóně představuje výzvu pro lékaře a okamžité zavedení implantátu (typ I) je spojeno s vysokým rizikem slizničního

   recese. Navíc absence bukální dlahy zvyšuje riziko [6]. Časné umístění implantátu (typ II) popsané Buserem et al. (7) uvádějí dlouhodobě vynikající estetické výsledky a tato technika je kompatibilní se zachováním alveolárního výběžku.

   Zachování alveolárního hřebene je široce používaná technika bezprostředně po extrakci zubu k minimalizaci alveolární resorpce, k urychlení tvorby kosti a ke zlepšení protetické náhrady pomocí implantátu umístěného trojrozměrným způsobem. Byly použity různé biomateriály: autoštěpy (8), aloštěpy (9), xenografty (10, 11), alloplasty (11, 12) s nebo bez bariérových membrán. Ve všech z nich byla snížena kostní resorpce s ohledem na přirozené hojení; tyto techniky však nezabraňují fyziologické kostní resorpci, ale omezují ji a zlepšují očekávané výsledky v nepřítomnosti konzervace [13]. Při srovnání doby hojení s různými biomateriály vykazoval mineralizovaný kostní aloštěp podobné výsledky v množství růstu nové kosti 3 a 6 měsíců po extrakci [14], což umožnilo předchozí návrat.

   V mnoha případech se uvádí absence bukální kostní dlahy po extrakci zubu; podle Chappuise et al. 2013 (4), u přední maxily je tloušťka centrální stěny menší než 1 mm v přibližně 69 % případů, což zvyšuje riziko resorpce po zhojení nebo dokonce může vymizet po extrakci zubu kvůli nedostatečné konzistenci, která ovlivňuje estetika negativně.

   K remodelaci kosti nedochází pouze mezi třemi prvními milimetry (mm), jak bylo dříve popsáno (2), a model primátů jasně prokázal, že remodelace kosti nebyla omezena na 3mm zónu hřebenu a rozšiřovala se až 6 mm pod alveolární hřeben. kde průměrná objemová ztráta kosti 30 % a 45 % po 6 a 12 týdnech v neporušených jamkách, zatímco výraznější ztráta kostní hmoty s 60 a 86 % objemová ztráta kostní hmoty v zóně 0-3 mm, v tomto pořadí, ve skupině neléčené dehiscence a použití biomateriálů v kombinaci s membránou snižuje objemový úbytek kostní hmoty až o 25 % (15).

   K dispozici jsou omezené údaje týkající se účinku zachování hřebene u 3 zásuvek defektů kostní stěny. Některé studie umožnily částečnou kostní stěnu (16-19), zatímco pouze pět studií zkoumalo účinek zachování alveolárního výběžku na defekty bukální stěny (20-23). Aloplastické materiály prokázaly adekvátní výsledky, pokud jde o zachování šířky hřebene vyžadující zadní řízenou regeneraci kosti při operaci implantátu

   několik případů (27,8 %) (24) nebo žádná regenerace dva měsíce po konzervaci (22).

2. Pozadí:

   Dehiscence typu dehiscence spojená s extrakční objímkou ​​stále představuje problém, pokud je v takovém místě požadován implantát. Nedávno publikovaná studie uvádí nutnost posteriorní řízené regenerace kosti při reentry pro umístění implantátu do 50 % dříve zachovaných hřebenů při použití xenograftu [23]. Nejsou k dispozici žádné údaje týkající se účinku na dehiscenci uchování hřebene při použití mineralizovaného aloštěpu a membrány a zda má výhody ve srovnání s konvenční řízenou regenerací kosti při umístění implantátu.

   Nedávný systematický přehled doporučuje další výzkum uchování alveolárního hřbetu hodnotící integritu/absenci bukální dlahy při rozměrových změnách a dlouhodobé hodnocení kostních úrovní po implantaci do alveolárních jamek, které byly dříve ošetřeny konzervací alveolárního hřbetu pomocí standardizovaných rentgenových snímků pořízených v určitém období krát (25). Kromě toho je objemová stabilita měkkých tkání velmi důležitá v estetické zóně s vysokým rizikem (26), která nebyla popsána v žádné předchozí studii. Proto je cílem této randomizované kontrolované klinické studie analyzovat a porovnat rozměrové změny v místech extrakce s defekty bukální kosti většími než 5 mm, které byly ponechány neléčené nebo ošetřené pomocí mineralizovaného aloštěpu.

3. Cíle:

   3.1 Obecný cíl

   Porovnat rozměrové změny v kosti a měkkých tkáních, ke kterým došlo po extrakci zubu v alveolu s dehiscencí při použití minerálního aloštěpu a resorbovatelné membrány (testovaná skupina) nebo přirozeného hojení (kontrolní skupina) po 3 měsících.

   3.2 Specifické cíle

   3.2.1 Porovnat změny šířky a výšky kosti od základní linie (bezprostředně po extrakci zubu) do fáze zavedení implantátu po 3 měsících a po 12 měsících po extrakci zubu mezi testovací a kontrolní skupinou.

   3.2.2 Porovnat marginální kostní úbytek kolem implantátů, od výchozího stavu (doba umístění implantátu) po operaci ve druhé fázi, při zatížení protézy a 12 měsíců po extrakci zubu mezi testovanou a kontrolní skupinou.

   3.2.3 Porovnat hladinu měkkých tkání obličeje na začátku (bezprostředně před extrakcí zubu) a po 3 měsících, ve druhé fázi implantace, při protetické zátěži a 12 měsíců po extrakci zubu mezi testovanou a kontrolní skupinou.

   3.2.4 Porovnat objemové změny na začátku, po 3 měsících (před zavedením implantátu), ve druhé fázi implantace, při zatížení protézy a po 12 měsících po extrakci zubu mezi testovanou a kontrolní skupinou.

   3.2.5 Porovnat šířku keratinizované tkáně na začátku, 3 měsíce, před druhou implantací, při zatížení protézy a 12 měsíců po extrakci zubu mezi testovanou a kontrolní skupinou.

   3.2.6 Porovnat růžové estetické skóre na konci hodnocení mezi testovanou a kontrolní skupinou.

4. Hypotéza:

   4.1 Nulová hypotéza

   • Ho1. Rozměrové změny jsou větší v testovací skupině než v kontrolní skupině.
   • Ho2. Změny šířky a výšky kostí jsou větší v testované skupině než v kontrolní skupině.
   • Ho3. Okrajový úbytek kostní hmoty kolem implantátů je větší v testované skupině než v kontrolní skupině.
   • Ho4. Hladina měkkých tkání obličeje se v testované skupině udržuje hůře než v kontrolní skupině.
   • Ho5. V testované skupině je více objemových změn v měkkých tkáních než v kontrolní skupině.
   • H06. Šířka keratinizované tkáně je u testované skupiny nižší než u kontrolní skupiny.
   • H07. Růžové estetické skóre je v testované skupině méně než v kontrolní skupině.

   4.2 Alternativní hypotéza

   • H11. Rozměrové změny jsou v testované skupině nižší než v kontrolní skupině.
   • H12. Změny šířky a výšky kostí jsou u testované skupiny nižší než u kontrolní skupiny.
   • H13. Okrajový úbytek kostní hmoty kolem implantátů je větší v testované skupině než v kontrolní skupině.
   • H14. Hladina měkkých tkání obličeje je lépe udržována v testované skupině než v kontrolní skupině.
   • H15. V testovací skupině je méně objemových změn než v kontrolní skupině.
   • H16. Šířka keratinizované tkáně je u testované skupiny větší než u kontrolní skupiny.
   • H17. Růžové estetické skóre je vyšší v testované skupině než v kontrolní skupině.

5. Materiály a metody:

   5.1 Návrh studie

   Jedná se o randomizovanou kontrolovanou klinickou studii s 1letým sledováním. Nábor pacientů bude zahájen v únoru 2016

   5.2 Nastavení studie

   Studie bude provedena na Universitat Internacional de Catalunya (UIC). Předměty budou postupně přijímány z Ústavu parodontologie.

   5.3 Studijní populace

   Do studie budou zařazeni pacienti odeslaní na Oddělení parodontologie k léčbě onemocnění parodontu, kteří splňují kritéria pro zařazení. Osoby s onemocněním parodontu budou zařazeny do studie po léčbě parodontu. Pacienti budou přijímáni postupně. Kromě toho všechny subjekty studie před účastí ve studii poskytnou písemný informovaný souhlas. Studie bude provedena podle zásad nastíněných v Helsinské deklaraci (revidované, pozměněné a upřesněné v roce 2013).

   5.4 Studijní postupy

   5.4.1 Screeningové vyšetření

   Dva kalibrovaní vyšetřovatelé vyhodnotí a zařadí pacienty (P.D. a C.V.).

   Lékaři si s pacientem prohlédnou formuláře informací a historie léků a zaznamenají informace. Pacienti budou také informováni o své roli v této studii a požádáni, aby podepsali informovaný souhlas. Do studie nebude přijat žádný pacient, dokud

   je podepsán formulář informovaného souhlasu. Po udělení souhlasu se pacienti podrobí orálnímu patologickému vyšetření. Po dokončení vyšetření orální patologie podstoupí pacienti manuální sondáž do plných úst pomocí parodontální sondy PCP-UNC 15 (HuFriedy, Rockwell St, Chicago, IL), aby se určil jejich stav parodontu a v případě potřeby i periapikální celoústní radiografické vyšetření.

   Pro účast v této studii musí jeden přední čelistní zub (od druhého premoláru k druhému premoláru) vykazovat absenci > 5 mm bukální dlahy, měřeno parodontální sondou PCP-UNC 15 (HuFriedy, Rockwell St, Chicago, IL) z teoretické polohy alveolárního hřebene.

   5.4.2 Studijní skupiny

   Pacienti budou náhodně rozděleni do testovacích (n=14) nebo kontrolních (n=14) skupin pomocí neprůhledných obálek po získání automatického randomizačního seznamu (vygenerovaného pomocí softwaru).

   • Kontrolní skupina (CG): po extrakci zubu bude umožněna tvorba krevní sraženiny v alveolárním defektu. Augmentace bukální stěny bude provedena po zhojení jamky, v době zavedení implantátu.
   • Testovací skupina (TG): po extrakci zubu bude alveolární defekt ošetřen mineralizovaným aloštěpem v kombinaci s resorbovatelnou kolagenovou membránou.

   5.4.3 Terapeutická stádia

   5.4.3.1 První část léčebného protokolu (zachování alveolárního hřebene NEBO přirozené zhojení jamky)

   A) Hygienická fáze

   Všichni pacienti dostanou předchirurgickou terapii, která zahrnuje instrukce o ústní hygieně, sezení profylaxe a jakékoli periodontální ošetření nezbytné k zajištění prostředí v ústech příznivějším pro hojení ran.

   B) Operační fáze

   B.1) Extrakce zubu (T0)

   Po úvodní terapii bude pacientovi naplánována extrakce zubu. Chirurgický zákrok bude provádět druhý a třetí ročník magistra parodontologie a bude pod dohledem stejného klinického instruktora (C.V.). Před chirurgickým zákrokem bude odebrán alginátový otisk jako základní linie pro měření objemových změn.

   Před extrakcí zubu budou pacienti poučeni, aby si proplachovali 0,12% klohexidin glukonátem po dobu 1 minuty před indukcí lokální anestezie (40 mgr.

   artikain, 0,01 ml epinefrinu). Předoperační léky nebudou poskytovány.

   Pokud jde o extrakci zubu, všichni pacienti budou ošetřeni stejnou operační technikou. Zuby budou extrahovány minimálně invazivní technikou bez chlopní. K měření vertikální vzdálenosti (VD) mezi bukálním gingiválním okrajem a kostní stěnou bude použita parodontální sonda PCP-UNC 15 (HuFriedy, Rockwell St, Chicago, IL). Kolem každého jednotlivého zubu budou použity periotomy, aby se zabránilo poškození nebo úplné zlomenině stěny obličejové kosti. Extrakční hrdlo bude důkladně kyretováno a propláchnuto sterilním fyziologickým roztokem.

   Po extrakci všichni pacienti podstoupí CT zobrazení (cone-beam computed tomography, CBCT). To bude použito jako základní linie pro měření profilu kosti. Všechna CT vyšetření budou prováděna za použití stejného přístroje s kuželovým paprskem. Poté bude otevřena randomizační obálka a místa budou přidělena testovacím (regenerační procedura) nebo kontrolním (přirozené léčení) skupinám.

   Následně se v testovací skupině vyplní extrakční hrdla mineralizovaným aloštěpem (OSTEOpureTM) umístěným, vrstva po vrstvě, jemně přitlačeným k extrakčnímu hrdlu. Bude upravena kolagenová membrána (Ossix Plus, Datum Dental).

   slouží k úplnému zakrytí zásuvky; tedy přesahující 2-3 mm na alveolární defekt bez jakékoli další fixace. Měkké tkáně budou pouze podkopány a ne

   budou provedeny uvolňovací řezy. Kolagenová membrána bude ponechána záměrně vystavená ústní dutině. Naopak v kontrolní skupině bude poextrakční alveola vyplněna kolagenovou houbou (Octocolagen). V obou skupinách budou použity jednoduché přerušované neresorbovatelné polytetrafluorethylenové (PTFE) monofilamentní stehy (4-0 Cytoplast; Osteogenics Biomedical INC., Lubbock, TX, USA). Nakonec zvyk-

   vyrobena provizorní fixní částečná protéza bez preparace zubů sousedních zubů (FPD) včetně vejčitého mezičlánku pro stabilizaci materiálu štěpu (v testované skupině) a podporu bukálních měkkých tkání.

   Vzhledem k povaze designu studie nebude pacient ani chirurg zaslepeni.

   B.1.1) Pooperační instrukce

   Pacientům budou poskytnuty pooperační pokyny. Bude provedena běžná ústní hygiena s výjimkou chirurgické oblasti, která nebude čištěna, dokud nebude steh odstraněn. Po operaci bude v testované skupině po dobu následujících 7 dnů předepisován amoxicilin v dávce 500 mg každých 8 hodin (pacientům s alergií na penicilin bude předepsán klindamycin v dávce 300 mg každých 6 hodin). Ke kontrole nepohodlí a otoků bude oběma skupinám podávána nesteroidní protizánětlivá léčba (600 mg ibuprofenu každých 8 hodin po dobu 4 dnů). Ledové obklady budou používány po dobu 24 hodin a všem subjektům bude předepsána ústní voda 0,12% chlorhexidin dvakrát denně po dobu 14 dnů pro chemickou kontrolu plaku.

   B.1.2) Hodnotící návštěvy

   Po 14 dnech hojení budou stehy odstraněny. Pacienti budou měsíčně sledováni za účelem kontroly adekvátního hojení tkáně a po 3měsíčním období hojení bude naplánován opětovný vstup a zavedení implantátu. Před umístěním implantátu pro volumetrickou analýzu bude odebrán druhý alginátový otisk. Před instalací implantátu bude provedeno CBCT skenování pro plánování léčby.

   5.4.3.2 Druhá část léčebného protokolu (umístění implantátu a protetická rehabilitace)

   A) Umístění implantátu (T1)

   Po aplikaci lokální anestezie (40 mgr. artikain, 0,01 ml epinefrinu), bude provedena incize hřebene. Umístění implantátu bude prováděno rezidenty druhého a třetího ročníku a bude pod dohledem stejného klinického instruktora (J.N.). Bukální a lingvální mukoperiostální laloky budou pečlivě odraženy a veškerá měkká tkáň bude odstraněna. Budou připraveny osteotomie a zavedeny zubní implantáty dle

   doporučení výrobce v proteticky ideální poloze. Po zavedení implantátu bude vyhodnocena přítomnost periimplantátového kostního defektu; augmentační postupy budou považovány za nezbytné k léčbě reziduálního periimplantátového kostního defektu. Regenerační procedura bude provedena s použitím mineralizovaného aloštěpu (OSTEOpureTM) pokrytého kolagenovou membránou (Ossix Plus, Datum).

   Zubní). Na chirurgických místech budou provedeny řezy uvolňující periost, aby se umožnilo beznapěťové koronální posunutí chlopní s úplným uzavřením míst. Po zavedení uzavíracího šroubu budou řezy pečlivě uzavřeny horizontálními matracovými stehy a také jednoduchými přerušovanými neresorbovatelnými polytetrafluorethylenovými (PTFE) monofilamentovými stehy (4-0 Cytoplast; Osteogenics Biomedical INC., Lubbock, TX, USA). Pacienti dostanou stejný lékový režim, jaký je předepsán po první chirurgické fázi (tj. regenerační postup po extrakci zubu). Intraorální periapikální rentgenový snímek bude pořízen technikou paralelního sledování dlouhého kužele (7mA-60kV/20ms). K zajištění reprodukovatelných měření v každém časovém bodě vyšetření bude použit radiografický skusový blok. Bude aplikována dočasná protetická náhrada použitá v prvním chirurgickém kroku.

   B) Operace druhého stupně a subepiteliální štěp pojivové tkáně (T2)

   Čtyři měsíce po zavedení implantátu bude provedena implantace druhé fáze. Před chirurgickým zákrokem bude odebrán alginátový otisk pro volumetrickou analýzu. V infiltrativní lokální anestezii bude proveden středokrestální řez v oblasti zubního implantátu a sliznice bude zvednuta tunelovacím nástrojem, dokud se nedosáhne krycího šroubu. Po odstranění šroubů krytu budou umístěny hojivé abutmenty. Subepiteliální štěp pojivové tkáně (SCTG)

   z tuberosity se získá. Z distální části koncového zubu bude proveden dvojitý řez dvoubřitým nožem ve vzdálenosti 1,5 mm. Druhý řez spojující první bude proveden kolmo v distální části. Dárcovská oblast bude

   sešitá a SCTG bude deepitelizován a zkontrolovány požadované rozměry (10 mm výška, 12 mm délka a 1,5 mm tloušťka). Nakonec bude SCTG umístěn pod chlopeň a stabilizován vstřebatelnými stehy. Bukální lalok bude mobilizován a uzavření rány bude dosaženo neresorbovatelným stehem. Pooperační režim a medikace budou stejné jako po implantaci, ale nebudou podávána žádná antibiotika. Bude pořízen intraorální periapikální rentgen a o dva týdny později budou odstraněny stehy.

   C) Protetické zatížení (T3)

   Po 6 týdnech operace druhé fáze bude před zahájením protetické náhrady odebrán čtvrtý alginátový otisk. Na konci této fáze (T3) bude pořízen periapikální rentgenový snímek. Pacienti budou následně zařazeni do programu ústní hygieny s kontrolní návštěvou každé 3 měsíce.

   D) Následná kontrola (T4)

   Pacienti budou sledováni po dobu 1 roku po extrakci zubu a bude proveden CBCT a periapikální rentgen k posouzení změn bukolingvální šířky a interproximálního marginálního úbytku kosti v každé skupině. Dále růžové estetické skóre (PES) podle Fürhausera et al. (26) bude hodnocen stejným kalibrovaným examinátorem (C.V.). Nakonec se na konci období sledování provede pátý alginátový otisk a CBCT sken.

   5.5 Sběr dat

   Pro všechny dotazníky a shromažďování důkazů bude připravena příručka pro standardizaci postupů v celém protokolu, krok za krokem. Údaje budou převedeny do počítačové databáze.

   5.5.1 Antropometrické a sociodemografické údaje

   Bude proveden pohovor za účelem získání informací týkajících se věku, rasy, pohlaví, anamnézy, léků a zdravotního chování (kuřácké návyky). Kouření bude specifikováno jako 3 kategorie: nikdy nekuřák, bývalý kuřák,

   nebo současný kuřák (lehcí kuřáci: < 10 cigaret/den). Pacienti budou dotázáni na jejich expozici tabákovému kouři z hlediska spotřeby (tj. počtu cigaret zkonzumovaných za den); trvání (tj. počet let kouření); a celoživotní expozice (tj. akumulovaná expozice tvořená produktem spotřeby a trváním: cigaretové roky). V případě bývalých kuřáků budou pacienti po odvykání dotázáni na dobu bez kouření.

   5.5.2 Klinické parametry

   Následující klinické parametry vyhodnotí jeden vyšetřující lékař (P.D.) pomocí manuální periodontální sondy PCP-UNC 15 (HuFriedy, Rockwell St, Chicago, IL) zaokrouhlené na nejbližších 0,5 mm.

   • Index viditelného plaku (VPI) (28) bude zaznamenán na šesti místech na zub (kromě třetích molárů) na začátku (T0) a na T1, T2, T3 a T4 pomocí měření 0-1, kde 0 znamená žádný viditelný plak a 1 přítomnost zubního plaku. Počet pozitivních míst bude zaznamenán a poté vyjádřen jako procento počtu vyšetřených míst (skóre plaku v plných ústech).

   • Modifikovaný index plaku (mPlI) (29) bude zaznamenán ve čtyřech aspektech (meziální, distální, bukální a lingvální) kolem každého implantátu v T3 a T4:

     • Skóre 0: Žádná detekce plaku
     • Skóre 1: Plak rozpoznán pouze při přejetí sondy přes hladký okrajový povrch implantátu. Implantáty pokryté titanovým sprejem v této oblasti vždy skórují 1.
     • Skóre 2: Plaketa je viditelná pouhým okem.
     • Skóre 3: Hojnost měkké hmoty.

   • Modifikovaný index krvácení (mBI) (29) bude zaznamenán ve čtyřech aspektech (meziální, distální, bukální a lingvální) kolem každého implantátu v T3 a T4:

     • Skóre 0: Žádné krvácení, když je parodontální sonda vedena podél slizničního okraje sousedícího s implantátem.
     • Skóre 1: viditelný izolovaný krvácející sport.
     • Skóre 2: Krev tvoří splývající červenou čáru na okraji sliznice.
     • Skóre 3: Silné nebo silné krvácení.
   • Šířka keratinizované tkáně (KT) měřená uprostřed obličeje od gingiválního okraje k mukogingiválnímu spojení zamýšleného extrahovaného zubu (T0) nebo náhrady podporované implantátem (T3 a T4); nebo od vrcholu bezzubého hřebene k mukogingiválnímu spojení bezzubé oblasti (T1 a T2).
   • Hladiny měkkých tkání obličeje (STL) budou hodnoceny (na začátku (T0) a na T1, T2, T3 a T4) měřením vzdálenosti mezi úrovní měkkých tkání ve střední

   lícní gingivální rovinu a referenční linii, která spojovala obličejovou úroveň měkkých tkání sousedních zubů.

   - Růžové estetické skóre (PES) bude vyhodnoceno na konci období hodnocení. PES je založen na 7 proměnných: meziální papila, distální papila, úroveň měkkých tkání, obrys měkkých tkání, deficit alveolárního výběžku, barva měkkých tkání a textura měkkých tkání. Každá proměnná bude hodnocena se skóre 2-1-0, přičemž 2 je nejlepší a 0 je nejhorší skóre. Nejvyšší možné skóre odrážející dokonalou shodu periimplantátové měkké tkáně s referenčním zubem je 14 a nejnižší skóre odrážející špatnou shodu periimplantátové měkké tkáně je 0 (26).

   5.5.3 Intrachirurgické parametry

   Po extrakci zubu bude parodontální sondou PCP-UNC 15 (HuFriedy, Rockwell St, Chicago, IL) změřena vertikální vzdálenost (VD) mezi bukálním gingiválním okrajem a kostní stěnou.

   5.5.4 Rentgenové parametry

   Kalibrovaný examinátor (P.D.) vyhodnotí následující radiografické parametry:

   Horizontální měření

   CBCT skeny budou získány v době extrakce zubu (T0) a po 3 měsících (T1) (přibližně 2 týdny před instalací implantátu pro plánování léčby) a 12 měsících (T4). Měření šířky bude provedeno pro porovnání rozdílů mezi skupinami po období hojení 3 a 12 měsíců. Pro každou objímku bude získán podélný pohled (rovnoběžný s řezem kořene).

   Podle Sisti et al. (22) bude měřena celková šířka (TW) bukolingvální kosti ve třech horizontálních liniích kolmých k dlouhé ose postextrakční jamky: 1 mm (celková koronální šířka, TW1), 4 mm (celková střední šířka, TW4) a 7 mm apikálně k hřebenu palatinální kosti (celková apikální šířka, TW7). Na stejných liniích bude také měřena palatinální kostní stěna (PW): koronální palatinová šířka (PW1), střední palatinová šířka (PW4) a apikální palatinová šířka (PW7).

   Vertikální měření

   Podle Araújo et al. (2), VD mezi vrcholy palatinální a bukální stěny bude měřen v CBCT skenech.

   Intraorální periapikální rentgenové snímky se skusovým blokem budou pořízeny technikou paralelního paralelního kónusu (7 mA-60 kV/20 ms) v T1, T2, T3 a T4 (6 měsíců po zavedení implantátu). Pro standardizaci RTG geometrie bude použito paralelní zařízení a individualizované skusové bloky (Optosil). Výška marginální kosti (MBL) bude nastavena jako vzdálenost mezi referenčním bodem a nejapikálnějším bodem úrovně marginální kosti. Referenčním bodem bude rozhraní mezi přípravkem a opěrou. Kalibrace bude provedena pomocí známé vzdálenosti závitu a rozteče implantátů. Dříve známé hodnoty, jako je průměr a délka směsi, budou použity pro kalibraci, když závity nebudou na rentgenových snímcích jasně viditelné. Digitálně získané rentgenové záření bude převedeno do softwarového programu (obrázek J; NIH, Bethesda, MD, USA).

   CBCT analýza Během 1 roku trvání protokolu tohoto vyšetřování budou zapotřebí tři CBCT skeny; Na základní linii bude první CBCT pořízen bezprostředně po extrakci, aby se získaly přesné snímky stavu hřebene. Po 3 měsících a před umístěním implantátu bude provedeno druhé CBCT skenování, které bude zahrnuto do studie implantátu a bude užitečné pro srovnání s počáteční CBCT analýzou v obou skupinách. Nakonec, po 1 roce sledování bude v obou skupinách proveden třetí CBCT snímek; V kontrolní skupině bude užitečné provést srovnání před a po kostním štěpu nad implantátem a v testovací skupině to umožní srovnání s kontrolní skupinou ohledně stavu bukální dlahy.

   5.5.5 Objemová analýza

   Alginátové otisky budou odebrány při základním vyšetření (T0) a v T1, T2, T3 a T4. Odlitky zubního kamene budou vyrobeny ihned po získání otisků. Modely budou hodnoceny na přítomnost nepravidelností, jako jsou porézní oblasti, nedefinované okraje dásní, zlomené hrbolky nebo nedefinované vestibulum.

   Odlévané modely budou opticky naskenovány stolním 3D skenerem. Základní a následné STL soubory modelů budou nahrány do softwaru pro analýzu obrazu (Swissmeda Software; Swissmeda AG, Curych, Švýcarsko). Aby odpovídaly souborům STL, budou vybrány tři jasné a viditelné společné referenční body. Po výběru těchto referencí software automaticky superponoval modely pomocí řady matematických algoritmů. Lineární a objemová měření budou prováděna kalibrovaným vyhodnocovacím přístrojem.

   Etapy objemové analýzy

   • Testovací skupina

     • Zachování objemu: od T0 do T1
     • Stabilita objemu: od T1 do T2
     • Zvýšení objemu (po SCTG): od T2 do T3
     • Stabilita objemu: od T3 do T4

   • Kontrolní skupina:

     • Ztráta objemu: od T0 do T1
     • Přírůstek objemu (po regenerační proceduře): od T1 do T2
     • Zvýšení objemu (po SCTG): od T2 do T3
     • Stabilita objemu: od T3 do T4

   5.5.6 Reprodukovatelnost v rámci vyšetřujícího

   Bude odhadnuta spolehlivost vnitrozkoušejícího. Stupeň intraobserverové shody celkové šířky (TW) bukolingvální kosti (mm), měřený v CBCT skenech, bude stanoven pomocí mezitřídního korelačního koeficientu (ICC). Všechna měření bude provádět jeden zkoušející (P.D.).

   Zkoušející bude kalibrován následovně, pět pacientů nezapojených do studie s CBCT skenem bude přijato a použito pro kalibraci. Vyšetřující zaznamená celkovou šířku (TW) bukolingvální kosti (měřeno ve třech horizontálních liniích kolmých k dlouhé ose hřebene: 1 mm, 4 mm a 7 mm apikálně k palatinálnímu

   hřeben kosti) ve dvou různých příležitostech s odstupem 48 hodin. Kalibrace bude přijata, pokud lze 90 % záznamů reprodukovat v rámci rozdílu ≤ 0,1 mm.

   5.6 Výsledky

   • Primární výsledek: Celková šířka (TW) bukolingvální kosti měřená pomocí CBCT skenů.
   • Sekundární výsledky: KT, STL, PES, objemové změny měkkých tkání a radiografický úbytek kostní hmoty.

   5.7 Odvolání souhlasu

   V informačním listu pro pacienta bude jasně uvedeno, že pacient může ze studie kdykoli odstoupit bez předsudků nebo vysvětlení. Takové odnětí bude zdokumentováno ve zdravotnické dokumentaci. Ztráty ze sledování jsou zohledněny ve výpočtech velikosti vzorku (12 %).

   5.8 Výpočet velikosti vzorku

   S použitím celkové šířky (W) bukolingvální kosti jako primární výstupní proměnné byla vypočtena velikost vzorku. Výpočet síly založený na detekci klinicky významného rozdílu ≥ 3 mm ve středním rozdílu rozměrů hřebene mezi léčebnými skupinami, za předpokladu standardní odchylky 2,5 mm (Schropp et al. 2003), s chybou alfa definovanou na 0,05 a chybou beta na 0,20 (síla 80 %), ukázalo, že bylo zapotřebí 12 subjektů v každé léčebné skupině. Kromě toho byl vzat v úvahu odhad, že 20 % subjektů bude ztraceno kvůli sledování.

6. Analýza výsledků:

6.9 Statistická analýza

Proměnné studie budou zaznamenány do formuláře kazuistiky (CRF) speciálně navrženého pro danou studii. Každému pacientovi ve studii bude přidělen číselný kód obsahující 3místný kód pacienta (přiřazený korelativním způsobem, jak je zahrnut do studie). Pouze zkoušející studie bude schopen identifikovat pacienta podle jeho kódu.

Na konci práce v terénu budou data obsažená v CRF vložena do databáze pro analýzu dat a přípravu závěrečné zprávy.

Budou popsány sociodemografické a klinické charakteristiky a další proměnné zájmu pacientů zařazených do studie. Data budou prezentována jako průměr ± SD; kategorická data budou zobrazena jako procento pozitivních pacientů.

Bude provedena analýza s cílem určit rozdíly ve výsledcích studie mezi skupinami. Analýza bude založena na populaci ITT (intention to treat) s použitím přístupu posledního přeneseného pozorování (LOCF). Vztah mezi dvěma kvalitativními proměnnými bude vypočítán pomocí chí-kvadrát testu nebo Fisherova exaktního testu (pokud je v daném případě pozorovaná frekvence < 5). Pro ordinální proměnné bude lineární regrese vypočítána pomocí Kendallova koeficientu tau.

Kvantitativní proměnné budou porovnávány pomocí Studentova t-testu (< 2 kategorie), analýzy rozptylu [ANOVA] (pro proměnné > 2 kategorie), lineárního regresního testu a Scheffého testu vícenásobného porovnání nebo U Mann Whitneyho neparametrického testu. Lineární vztah mezi kvantitativními proměnnými bude vypočítán pomocí Pearsonova korelačního koeficientu nebo Spearmanova hodnostního korelačního testu (pokud proměnná není normálně rozdělena). Změny vs. základní linie budou analyzovány pomocí Wilcoxonova neparametrického testu nebo Mc Nemarova testu.

Hladina významnosti bude stanovena na 0,05. Pro všechny analýzy bude použit software SPSS verze 19.00 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).