Regeneracja kalenicy w trzech kielichach

1. Wstęp:

   Wyrostek zębodołowy jest zależny od zęba i po usunięciu pojedynczego zęba architektura zębodołu ulega zmianom wymiarowym, utrudniając odbudowę protetyczną przy bezzębnym grzbiecie, który wymaga tylnej sterowanej regeneracji kości (GBR). Badania na psach wykazały, że główne zmiany zaszły po ekstrakcji zęba (1,2); krew tworzy skrzep w miejscu rany, który zostaje zastąpiony macierzą tkanki łącznej: po 1 miesiącu tkana kość wypełnia zębodół po ekstrakcji; następnie utkana kość ulega resorpcji osteoklastycznej, co prowadzi do dojrzewania niedawno utworzonej kości, stopniowo zastępowanej blaszkowatą i szpikiem kostnym. Takie zdarzenia zostały ocenione klinicznie w kilku badaniach ze średnią utratą szerokości (3,5-4 mm) (3). Resorpcja kości na wysokości jest skorelowana z grubością płytki; fenotypy cienkościenne (<1 mm) mają medianę pionowej utraty masy kostnej wynoszącą 7,5 mm w centralnej strefie ryzyka (4). Ponadto w strefie estetycznej ten wąski grzebień utrudnia prawidłowe umieszczenie implantu (5), wówczas można spodziewać się powikłań funkcjonalnych i estetycznych.

   Świeży zębodół w strefie estetycznej stanowi wyzwanie dla klinicysty, a natychmiastowe wszczepienie implantu (typ I) wiąże się z dużym ryzykiem uszkodzenia błony śluzowej

   recesje. Ponadto brak płytki policzkowej zwiększa ryzyko (6). Wczesne wszczepienie implantu (typ II) opisane przez Busera i in. (7) odnotowali długoterminowe doskonałe wyniki estetyczne, a technika ta jest kompatybilna z zachowaniem wyrostka zębodołowego.

   Zachowanie wyrostka zębodołowego jest szeroko stosowaną techniką bezpośrednio po ekstrakcji zęba w celu zminimalizowania resorpcji wyrostka zębodołowego, przyspieszenia kościotworzenia oraz poprawy odbudowy protetycznej za pomocą trójwymiarowego implantu. Zastosowano różne biomateriały: autoprzeszczepy (8), alloprzeszczepy (9), heteroprzeszczepy (10,11), alloplasty (11,12) z membranami barierowymi lub bez. We wszystkich przypadkach wykazano mniejszą resorpcję kości w odniesieniu do naturalnego gojenia; jednakże takie techniki nie zapobiegają fizjologicznej resorpcji kości, ale ją ograniczają, poprawiając oczekiwane wyniki przy braku konserwacji (13). Porównując czas gojenia z różnymi biomateriałami, alloprzeszczep zmineralizowanej kości wykazał podobne wyniki pod względem ilości nowego wzrostu kości po 3 i 6 miesiącach od ekstrakcji (14), co umożliwiło ponowne wejście.

   W wielu przypadkach zgłaszany jest brak blaszki kości policzkowej po ekstrakcji zęba; według Chappuis i in. 2013 (4), w odcinku przednim szczęki grubość ściany centralnej wynosi mniej niż 1 mm w około 69% przypadków, co zwiększa ryzyko resorpcji po wygojeniu lub nawet zaniku po ekstrakcji zęba z powodu braku konsystencji, co wpływa estetyka negatywnie.

   Przebudowa kości zachodzi nie tylko w obrębie trzech pierwszych milimetrów (mm), jak opisano wcześniej (2), a model naczelnych wyraźnie wykazał, że przebudowa kości nie była ograniczona do strefy 3 mm wyrostka zębodołowego i rozciągała się do 6 mm poniżej grzebienia wyrostka zębodołowego , gdzie średnia objętościowa utrata masy kostnej wynosiła 30% i 45% w 6 i 12 tygodniu w nienaruszonych zębodołach, podczas gdy bardziej wyraźna utrata masy kostnej z 60 i 86% objętościową utratą kości odpowiednio w strefie 0-3 mm, w grupie nieleczonej dehiscencji i zastosowanie biomateriałów w połączeniu z membraną zmniejsza objętościową utratę masy kostnej nawet o 25% (15).

   Istnieją ograniczone dane dotyczące wpływu zachowania wyrostka zębodołowego w 3 zębodołach ubytków kostnych. Niektóre badania pozwoliły na częściową ścianę kości (16-19), podczas gdy tylko w pięciu badaniach zbadano wpływ zachowania wyrostka zębodołowego na ubytki ściany policzka (20-23). Materiały alloplastyczne wykazały odpowiednie wyniki w zakresie utrzymania szerokości wyrostka zębodołowego wymagającego tylnej sterowanej regeneracji kości w chirurgii implantologicznej w a

   kilka przypadków (27,8%) (24) lub brak regeneracji po dwóch miesiącach od konserwacji (22).

2. Tło:

   Ubytek typu rozejście się związany z zębodołem poekstrakcyjnym nadal stanowi problem, jeśli pożądane jest wszczepienie implantu w takim miejscu. Niedawno opublikowane badanie wykazało konieczność tylnej sterowanej regeneracji kości w miejscu ponownego wprowadzenia implantu w 50% wcześniej zachowanych wyrostków przy użyciu heteroprzeszczepu (23). Nie są dostępne dane dotyczące wpływu zmineralizowanego alloprzeszczepu i membrany na rozejścia się wyrostka zębodołowego oraz czy przynosi to korzyści w porównaniu z konwencjonalną sterowaną regeneracją kości w miejscu wszczepienia implantu.

   Niedawny przegląd systematyczny zaleca dalsze badania nad zachowaniem wyrostka zębodołowego oceniające integralność/brak blaszki policzkowej w zmianach wymiarowych oraz długoterminową ocenę poziomu kości po wszczepieniu implantu w zębodoły uprzednio leczone konserwacją wyrostka zębodołowego na podstawie wystandaryzowanych radiogramów wykonanych w określonym okresie razy (25). Ponadto stabilność objętości tkanki miękkiej ma ogromne znaczenie w estetycznej strefie wysokiego ryzyka (26), czego nie odnotowano w żadnym poprzednim badaniu. Dlatego celem tego randomizowanego, kontrolowanego badania klinicznego jest analiza i porównanie zmian wymiarów w miejscach ekstrakcji z ubytkami kości policzkowej większymi niż 5 mm pozostawionymi nieleczonymi lub leczonymi za pomocą zmineralizowanego alloprzeszczepu.

3. Cele:

   3.1 Cel ogólny

   Porównanie zmian wymiarowych w kości i tkankach miękkich, jakie nastąpiły po ekstrakcji zęba w wyrostku zębodołowym z rozejściem się zęba po zastosowaniu alloprzeszczepu mineralnego i błony resorbowalnej (grupa badana) lub naturalnego gojenia (grupa kontrolna) po 3 miesiącach.

   3.2 Cele szczegółowe

   3.2.1 Porównanie zmian szerokości i wysokości kości od linii podstawowej (bezpośrednio po ekstrakcji zęba) do etapu wszczepienia implantu po 3 miesiącach i po 12 miesiącach od ekstrakcji zęba między grupami badaną i kontrolną.

   3.2.2 Porównanie utraty kości brzeżnej wokół implantów, od punktu początkowego (czas wszczepienia implantu) do drugiego etapu operacji, przy obciążeniu protetycznym i 12 miesięcy po ekstrakcji zęba między grupami badaną i kontrolną.

   3.2.3 Porównanie poziomu tkanek miękkich twarzy na początku (bezpośrednio przed ekstrakcją zęba) i po 3 miesiącach, w drugim etapie operacji implantologicznej, przy obciążeniu protetycznym oraz po 12 miesiącach od ekstrakcji zęba pomiędzy grupami badaną i kontrolną.

   3.2.4 Porównanie zmian objętościowych na początku badania, po 3 miesiącach (poprzednie wszczepienie implantu), podczas drugiego etapu zabiegu implantacji, przy obciążeniu protetycznym i po 12 miesiącach od ekstrakcji zęba między grupami badaną i kontrolną.

   3.2.5 Porównanie szerokości tkanki zrogowaciałej na początku, po 3 miesiącach, przed drugim zabiegiem wszczepienia implantu, przy obciążeniu protetycznym i po 12 miesiącach od ekstrakcji zęba między grupami badaną i kontrolną.

   3.2.6 Aby porównać różową ocenę estetyczną na koniec oceny między grupą badaną i kontrolną.

4. Hipoteza:

   4.1 Hipoteza zerowa

   • Ho1. Zmiany wymiarowe są większe w grupie badanej niż w grupie kontrolnej.
   • Ho2. Zmiany szerokości i wysokości kości są większe w grupie badanej niż w grupie kontrolnej.
   • Ho3. Ubytki kości brzeżnej wokół implantów są większe w grupie badanej niż w grupie kontrolnej.
   • Ho4. Poziom tkanek miękkich twarzy jest gorzej utrzymany w grupie badanej niż w grupie kontrolnej.
   • Ho5. W grupie badanej obserwuje się więcej zmian objętościowych w tkankach miękkich niż w grupie kontrolnej.
   • H06. Szerokość zrogowaciałej tkanki jest mniejsza w grupie badanej niż w grupie kontrolnej.
   • H07. Różowa ocena estetyczna jest mniejsza w grupie testowej niż w grupie kontrolnej.

   4.2 Hipoteza alternatywna

   • H11. Zmiany wymiarowe są mniejsze w grupie badanej niż w grupie kontrolnej.
   • H12. Zmiany szerokości i wysokości kości są mniejsze w grupie badanej niż w grupie kontrolnej.
   • H13. Ubytki kości brzeżnej wokół implantów są większe w grupie badanej niż w grupie kontrolnej.
   • H14. Poziom tkanek miękkich twarzy jest lepiej utrzymany w grupie badanej niż w grupie kontrolnej.
   • H15. W grupie badanej zmiany objętościowe są mniejsze niż w grupie kontrolnej.
   • H16. Szerokość zrogowaciałej tkanki jest większa w grupie badanej niż w grupie kontrolnej.
   • H17. Różowa ocena estetyczna jest wyższa w grupie testowej niż w grupie kontrolnej.

5. Materiał i metody:

   5.1 Projekt badania

   Jest to randomizowane, kontrolowane badanie kliniczne z rocznym okresem obserwacji. Rekrutacja pacjentów rozpocznie się w lutym 2016 r

   5.2 Ustawienie badania

   Badanie zostanie przeprowadzone na Universitat Internacional de Catalunya (UIC). Pacjenci będą rekrutowani sukcesywnie z Oddziału Periodontologii.

   5.3 Badana populacja

   Do badania zostaną włączeni pacjenci skierowani do Oddziału Periodontologii w celu leczenia chorób przyzębia, którzy spełniają kryteria włączenia. Osoby z chorobą przyzębia zostaną włączone do badania po leczeniu przyzębia. Pacjenci będą rekrutowani sukcesywnie. Ponadto wszyscy uczestnicy badania przedstawią pisemną świadomą zgodę przed wzięciem udziału w badaniu. Badanie zostanie przeprowadzone zgodnie z zasadami określonymi w Deklaracji Helsińskiej (zrewidowanej, zmienionej i wyjaśnionej w 2013 r.).

   5.4 Procedury badawcze

   5.4.1 Badanie przesiewowe

   Dwóch skalibrowanych badaczy oceni i włączy pacjentów (PD i C.V.).

   Klinicyści przejrzą z pacjentem formularze informacji i historii leczenia i zapiszą informacje. Pacjenci zostaną również poinformowani o swojej roli w tym badaniu i poproszeni o podpisanie świadomej zgody. Żaden pacjent nie zostanie przyjęty do badania do godz

   formularz świadomej zgody jest podpisany. Po wyrażeniu zgody pacjenci zostaną poddani badaniu patomorfologicznemu jamy ustnej. Po zakończeniu badania patomorfologicznego jamy ustnej pacjenci zostaną poddani manualnemu sondowaniu całej jamy ustnej za pomocą sondy periodontologicznej PCP-UNC 15 (HuFriedy, Rockwell St, Chicago, IL) w celu określenia stanu przyzębia oraz, w razie potrzeby, pełnego badania okołowierzchołkowego jamy ustnej. badanie radiologiczne.

   Aby wziąć udział w tym badaniu, jeden przedni ząb szczęki (od drugiego przedtrzonowca do drugiego przedtrzonowca) musi wykazywać brak > 5 mm płytki policzkowej, mierzony sondą periodontologiczną PCP-UNC 15 (HuFriedy, Rockwell St, Chicago, IL) od teoretycznego położenia grzebienia wyrostka zębodołowego.

   5.4.2 Grupy studyjne

   Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do grupy badanej (n=14) lub kontrolnej (n=14) przy użyciu nieprzezroczystych kopert po uzyskaniu listy automatycznej randomizacji (wygenerowanej za pomocą oprogramowania).

   • Grupa kontrolna (CG): po ekstrakcji zęba w ubytku wyrostka zębodołowego może powstać skrzep krwi. Augmentacja ściany policzkowej zostanie wykonana po wygojeniu zębodołu, w momencie wszczepienia implantu.
   • Grupa badana (TG): po ekstrakcji zęba ubytek wyrostka zębodołowego będzie leczony zmineralizowanym alloprzeszczepem w połączeniu z resorbowalną membraną kolagenową.

   5.4.3 Etapy terapeutyczne

   5.4.3.1 Pierwsza część protokołu leczenia (zachowanie wyrostka zębodołowego LUB naturalne wygojenie zębodołu)

   A) Faza higieniczna

   Wszyscy pacjenci otrzymają terapię przedoperacyjną, która obejmowała instruktaż higieny jamy ustnej, sesję profilaktyczną oraz wszelkie zabiegi periodontologiczne niezbędne do zapewnienia środowiska w jamie ustnej bardziej sprzyjającego gojeniu się ran.

   B) Faza chirurgiczna

   B.1) Ekstrakcja zęba (T0)

   Po wstępnej terapii pacjent zostanie skierowany na ekstrakcję zęba. Zabiegi chirurgiczne będą przeprowadzane przez rezydentów II i III roku Magistra Periodontologii pod nadzorem tego samego instruktora klinicznego (C.V.). Wycisk alginianowy zostanie pobrany przed zabiegiem chirurgicznym jako punkt odniesienia do pomiaru zmian objętościowych.

   Przed ekstrakcją zęba pacjenci zostaną poinstruowani, aby płukać 0,12% glukonianem chlorheksydyny przez 1 minutę przed wprowadzeniem znieczulenia miejscowego (40 mgr.

   artykaina, 0,01ml epinefryny). Leki przedoperacyjne nie będą zapewnione.

   Jeśli chodzi o ekstrakcję zęba, wszyscy pacjenci będą leczeni tą samą techniką chirurgiczną. Zęby zostaną usunięte przy użyciu minimalnie inwazyjnej techniki bezpłatowej. Sonda periodontologiczna PCP-UNC 15 (HuFriedy, Rockwell St, Chicago, IL) zostanie użyta do pomiaru odległości pionowej (VD) między policzkowym brzegiem dziąsła a ścianą kości. Periotomy będą stosowane wokół każdego pojedynczego zęba, aby zapobiec uszkodzeniu lub całkowitemu złamaniu ściany kości twarzoczaszki. Gniazdo ekstrakcyjne zostanie dokładnie wykiełkowane i przepłukane sterylnym roztworem soli fizjologicznej.

   Po ekstrakcji wszyscy pacjenci zostaną poddani obrazowaniu TK (tomografia komputerowa z wiązką stożkową, CBCT). Zostanie to wykorzystane jako linia bazowa do pomiaru profilu kostnego. Wszystkie badania CT będą wykonywane przy użyciu tego samego instrumentu z wiązką stożkową. Następnie koperta randomizacji zostanie otwarta, a miejsca zostaną przydzielone do grup testowych (procedura regeneracyjna) lub kontrolnych (naturalne leczenie).

   Następnie w grupie badanej zębodoły poekstrakcyjne zostaną wypełnione zmineralizowanym alloprzeszczepem (OSTEOpureTM) umieszczonym warstwa po warstwie, delikatnie dociśniętym do zębodołu poekstrakcyjnego. Będzie przycięta membrana kolagenowa (Ossix Plus, Datum Dental).

   służy do całkowitego zakrycia gniazda; w ten sposób sięgając 2-3 mm do ubytku zębodołowego bez dalszego mocowania. Tkanki miękkie zostaną tylko osłabione i nie

   zostaną wykonane nacięcia uwalniające. Błona kolagenowa zostanie celowo odsłonięta w jamie ustnej. Natomiast w grupie kontrolnej zębodoł poekstrakcyjny zostanie wypełniony gąbką kolagenową (Octocolagen). Pojedyncze przerywane niewchłanialne nici monofilamentowe z politetrafluoroetylenu (PTFE) (4-0 Cytoplast; Osteogenics Biomedical INC., Lubbock, TX, USA) zostaną użyte w obu grupach. Wreszcie niestandardowe-

   wykonali tymczasową stałą protezę częściową bez preparacji zębów sąsiednich (FPD) z przęsłem jajowatym w celu stabilizacji materiału protezy (w grupie badanej) i podparcia tkanek miękkich policzka.

   Ze względu na charakter projektu badania ani pacjent, ani chirurg nie zostaną oślepieni.

   B.1.1) Instrukcje pooperacyjne

   Pacjenci otrzymają instrukcje pooperacyjne. Zostanie przeprowadzona normalna higiena jamy ustnej, z wyjątkiem obszaru operacyjnego, który nie będzie szczotkowany do czasu usunięcia szwów. Po zabiegu w grupie badanej przez kolejnych 7 dni będzie przepisywana amoksycylina 500 mg co 8 godzin (pacjentom uczulonym na penicylinę będzie przepisywana klindamycyna 300 mg co 6 godzin). W celu opanowania dyskomfortu i obrzęku obu grup zostanie zastosowane niesteroidowe leczenie przeciwzapalne (600 mg ibuprofenu co 8 godzin przez 4 dni). Okłady z lodu będą używane przez 24 godziny, a wszystkim pacjentom zostanie przepisany 0,12% roztwór chlorheksydyny do płukania ust dwa razy dziennie przez 14 dni w celu chemicznej kontroli płytki nazębnej.

   B.1.2) Wizyty ewaluacyjne

   Po okresie gojenia trwającym 14 dni szwy zostaną usunięte. Pacjenci będą obserwowani co miesiąc w celu kontrolowania odpowiedniego gojenia się tkanek, a po 3-miesięcznym okresie gojenia zostaną zaplanowane ponowne wprowadzenie i wszczepienie implantu. Drugi wycisk z alginianu zostanie pobrany przed wszczepieniem implantu do analizy wolumetrycznej. Badanie CBCT zostanie wykonane przed wszczepieniem implantu w celu zaplanowania leczenia.

   5.4.3.2 Druga część protokołu leczenia (wszczepienie implantu i rehabilitacja protetyczna)

   A) Wszczepienie implantu (T1)

   Po zastosowaniu znieczulenia miejscowego (40 mgr. artykaina, 0,01ml epinefryny) zostanie wykonane nacięcie wyrostka zębodołowego. Wszczepianie implantów będzie wykonywane przez rezydentów drugiego i trzeciego roku pod nadzorem tego samego instruktora klinicznego (J.N.). Policzkowe i językowe płaty śluzówkowo-okostnowe zostaną dokładnie odbite, a wszelkie tkanki miękkie zostaną usunięte. Osteotomie zostaną przygotowane i zostaną wszczepione implanty zębowe wg

   zaleceniami producenta w idealnej protetycznie pozycji. Po wszczepieniu implantu zostanie oceniona obecność ubytku kości wokół implantu; zabiegi augmentacyjne zostaną uznane za niezbędne do leczenia resztkowego ubytku kości wokół implantu. Zabieg regeneracyjny zostanie wykonany z użyciem zmineralizowanego alloprzeszczepu (OSTEOpureTM) pokrytego membraną kolagenową (Ossix Plus, Datum

   Dentystyczny). W miejscach operacji zostaną wykonane nacięcia uwalniające okostnę, aby umożliwić beznapięciowe koronowe przesuwanie płatów z całkowitym zamknięciem miejsc. Po wprowadzeniu śruby zamykającej, nacięcia zostaną ostrożnie zamknięte poziomymi szwami materacowymi, jak również pojedynczymi przerwanymi niewchłanialnymi monofilamentowymi szwami z politetrafluoroetylenu (PTFE) (4-0 Cytoplast; Osteogenics Biomedical INC., Lubbock, TX, USA). Pacjenci otrzymają ten sam schemat leczenia, jaki przepisano po pierwszej fazie chirurgicznej (tj. zabieg regeneracyjny po ekstrakcji zęba). Wewnątrzustne zdjęcie rentgenowskie okolicy wierzchołkowej zostanie wykonane techniką równoległości długiego stożka (7mA-60kV/20ms). W celu zapewnienia powtarzalnych pomiarów w każdym punkcie czasowym badania zostanie zastosowana radiograficzna blokada zgryzu. Zostanie zastosowana tymczasowa odbudowa protetyczna zastosowana w pierwszym kroku chirurgicznym.

   B) Operacja II stopnia i podnabłonkowy przeszczep tkanki łącznej (T2)

   Cztery miesiące po wszczepieniu implantu zostanie przeprowadzona operacja implantacji drugiego etapu. Przed zabiegiem chirurgicznym zostanie pobrany wycisk alginianowy do analizy wolumetrycznej. W znieczuleniu miejscowym nasiękowym zostanie wykonane nacięcie środkowe w obszarze implantu dentystycznego, a błona śluzowa zostanie podniesiona za pomocą instrumentu do tunelowania, aż do osiągnięcia śruby pokrywy. Po odkręceniu śrub pokrywy zostaną osadzone łączniki gojące. Podnabłonkowy przeszczep tkanki łącznej (SCTG)

   z guzowatości zostanie uzyskany. Wykonane zostanie podwójne nacięcie nożem o dwóch ostrzach w odległości 1,5 mm od dystalnej części zęba końcowego. Drugie nacięcie łączące pierwsze zostanie wykonane prostopadle w dystalnej części. Obszar dawcy będzie

   zszyty, a SCTG zostanie pozbawiony nabłonka i sprawdzone wymagane wymiary (wysokość 10 mm, długość 12 mm i grubość 1,5 mm). Na koniec SCTG zostanie umieszczony pod płatem i ustabilizowany szwami wchłanialnymi. Płat policzkowy zostanie zmobilizowany, a rana zostanie zamknięta szwem niewchłanialnym. Schemat pooperacyjny i leki będą takie same jak po implantacji, ale nie będą podawane żadne antybiotyki. Wykonane zostanie wewnątrzustne zdjęcie RTG okołowierzchołkowe, a po dwóch tygodniach zostaną usunięte szwy.

   C) Obciążenie protetyczne (T3)

   Po 6 tygodniach drugiego etapu operacji zostanie pobrany czwarty wycisk alginianowy przed przystąpieniem do wykonywania uzupełnienia protetycznego. Pod koniec tego etapu (T3) zostanie wykonane zdjęcie RTG okolicy wierzchołkowej. Pacjenci zostaną następnie włączeni do programu higieny jamy ustnej z wizytą kontrolną co 3 miesiące.

   D) Kontynuacja (T4)

   Pacjenci będą obserwowani przez 1 rok po ekstrakcji zęba, a następnie zostaną wykonane CBCT i radiogram okołowierzchołkowy w celu oceny zmian szerokości policzkowo-językowej i odpowiednio ubytku kości brzeżnej międzyzębowej w każdej grupie. Ponadto różowa ocena estetyczna (PES) według Fürhauser et al. (26) będą oceniane przez tego samego wykwalifikowanego egzaminatora (C.V.). Wreszcie, pod koniec okresu obserwacji zostanie pobrany piąty wycisk z alginianu i badanie CBCT.

   5.5 Gromadzenie danych

   Zostanie przygotowany przewodnik w celu standaryzacji procedur w całym protokole, krok po kroku, dla wszystkich kwestionariuszy i zbierania dowodów. Dane zostaną przekazane do skomputeryzowanej bazy danych.

   5.5.1 Dane antropometryczne i socjodemograficzne

   Zostanie przeprowadzony wywiad w celu uzyskania informacji dotyczących wieku, rasy, płci, historii medycznej, przyjmowanych leków i zachowań zdrowotnych (nawyków palenia). Zachowanie związane z paleniem zostanie określone w 3 kategoriach: nigdy niepalący, były palacz,

   lub aktualny palacz (lekcy palacze: < 10 papierosów dziennie). Pacjenci zostaną zapytani o ekspozycję na dym tytoniowy w aspekcie konsumpcji (tj. liczby papierosów wypalanych dziennie); czas trwania (tj. liczba lat palenia); oraz narażenie w ciągu całego życia (tj. skumulowane narażenie utworzone przez iloczyn konsumpcji i czasu trwania: papieroso-lat). W przypadku byłych palaczy, pacjenci zostaną zapytani o czas wolny od palenia po zaprzestaniu palenia.

   5.5.2 Parametry kliniczne

   Następujące parametry kliniczne zostaną ocenione przez jednego lekarza (P.D.) za pomocą ręcznej sondy periodontologicznej PCP-UNC 15 (HuFriedy, Rockwell St, Chicago, IL) zaokrąglonej do najbliższego 0,5 mm.

   • Wskaźnik widocznej płytki nazębnej (VPI) (28) zostanie zarejestrowany w sześciu miejscach na ząb (z wyłączeniem trzecich zębów trzonowych) na linii podstawowej (T0) oraz w T1, T2, T3 i T4 przy użyciu pomiaru 0-1, gdzie 0 oznacza brak widocznej płytki nazębnej i 1 obecność płytki nazębnej. Liczba pozytywnych miejsc zostanie zarejestrowana, a następnie wyrażona jako procent liczby zbadanych miejsc (wynik płytki nazębnej w całej jamie ustnej).

   • Zmodyfikowany wskaźnik płytki nazębnej (mPlI) (29) zostanie zarejestrowany w czterech aspektach (mezjalnym, dystalnym, policzkowym i językowym) wokół każdego implantu w T3 i T4:

     • Wynik 0: Brak wykrycia płytki nazębnej
     • Ocena 1: Płytka nazębna rozpoznana jedynie po przesunięciu sondy po gładkiej powierzchni brzeżnej implantu. Implanty pokryte sprayem tytanowym w tym obszarze zawsze dają 1 punkt.
     • Ocena 2: Płytkę można zobaczyć gołym okiem.
     • Ocena 3: Obfitość miękkiej materii.

   • Zmodyfikowany wskaźnik krwawienia (mBI) (29) zostanie zarejestrowany w czterech aspektach (mezjalnym, dystalnym, policzkowym i językowym) wokół każdego implantu w T3 i T4:

     • Wynik 0: Brak krwawienia, gdy sonda periodontologiczna jest przesuwana wzdłuż brzegu błony śluzowej przylegającej do implantu.
     • Ocena 1: Widoczny pojedynczy krwawiący sport.
     • Ocena 2: Krew tworzy zlewającą się czerwoną linię na brzegu błony śluzowej.
     • Ocena 3: Ciężkie lub obfite krwawienie.
   • Szerokość tkanki zrogowaciałej (KT) mierzona w połowie twarzy od brzegu dziąsła do połączenia śluzówkowo-dziąsłowego planowanego usunięcia zęba (T0) lub uzupełnienia wspartego na implancie (T3 i T4); lub od szczytu grzebienia bezzębia do połączenia śluzówkowo-dziąsłowego obszaru bezzębnego (T1 i T2).
   • Poziomy tkanek miękkich twarzy (STL) zostaną ocenione (na linii podstawowej (T0) oraz w T1, T2, T3 i T4) mierząc odległość między poziomem tkanek miękkich w połowie

   poziom dziąseł twarzy oraz linię odniesienia, która łączyła poziom tkanek miękkich twarzy sąsiednich zębów.

   - Różowa ocena estetyczna (PES) zostanie oceniona na koniec okresu oceny. PES opiera się na 7 zmiennych: brodawka mezjalna, brodawka dystalna, poziom tkanki miękkiej, kontur tkanki miękkiej, niedobór wyrostka zębodołowego, kolor tkanki miękkiej i tekstura tkanki miękkiej. Każda zmienna zostanie oceniona w skali 2-1-0, gdzie 2 oznacza najlepszy wynik, a 0 najgorszy wynik. Najwyższy możliwy wynik odzwierciedlający idealne dopasowanie tkanek miękkich wokół implantu do zęba referencyjnego to 14, a najniższy wynik odzwierciedlający złe dopasowanie tkanek miękkich wokół implantu to 0 (26).

   5.5.3 Parametry śródoperacyjne

   Po ekstrakcji zęba sonda periodontologiczna PCP-UNC 15 (HuFriedy, Rockwell St, Chicago, IL) zostanie użyta do pomiaru odległości pionowej (VD) między policzkowym brzegiem dziąsła a ścianą kości.

   5.5.4 Parametry radiograficzne

   Skalibrowany egzaminator (PD) oceni następujące parametry radiograficzne:

   Pomiary poziome

   Badanie CBCT zostanie wykonane w momencie ekstrakcji zęba (T0) oraz po 3 miesiącach (T1) (około 2 tygodnie przed wszczepieniem implantu w celu zaplanowania leczenia) i 12 miesięcy (T4). Pomiary szerokości zostaną przeprowadzone w celu porównania różnic między grupami po okresie gojenia wynoszącym 3 i 12 miesięcy. Dla każdego kielicha uzyskany zostanie widok podłużny (równoległy do ​​przekroju korzenia).

   Według Sistiego i in. (22) całkowita szerokość (TW) kości policzkowo-językowej będzie mierzona na trzech poziomych liniach prostopadłych do długiej osi zębodołu poekstrakcyjnego: 1 mm (całkowita szerokość koronowa, TW1), 4 mm (całkowita szerokość środkowa, TW4) i 7 mm od wierzchołka do grzebienia kości podniebienia (całkowita szerokość wierzchołka, TW7). Na tych samych liniach zmierzona zostanie również ściana kości podniebienia (PW): szerokość podniebienia w koronie (PW1), szerokość podniebienia pośrodkowego (PW4) i szerokość wierzchołka podniebienia (PW7).

   Pomiary pionowe

   Według Araújo i in. (2), VD między szczytami ściany podniebienia i policzka zostanie zmierzona w skanach CBCT.

   Wewnątrzustne radiogramy okołowierzchołkowe z blokadą zgryzu zostaną wykonane techniką równoległości długiego stożka (7mA-60kV/20ms) w T1, T2, T3 i T4 (6 miesięcy po wszczepieniu implantu). Do standaryzacji geometrii rentgenowskiej zostanie użyte urządzenie równoległe i zindywidualizowane bloki zgryzowe (Optosil). Wysokość kości brzeżnej (MBL) zostanie ustawiona jako odległość między punktem odniesienia a najbardziej wierzchołkowym punktem poziomu kości brzeżnej. Punktem odniesienia będzie interfejs mocowanie-łącznik. Kalibracja zostanie przeprowadzona przy użyciu znanego rozstawu gwintów implantów. Znane wcześniej wartości, takie jak średnica i długość mieszaniny, zostaną użyte do kalibracji, gdy nitki nie będą wyraźnie widoczne na radiogramach. Uzyskane cyfrowo zdjęcia rentgenowskie zostaną przesłane do oprogramowania (zdjęcie J; NIH, Bethesda, MD, USA).

   Analiza CBCT W ciągu 1 roku trwania protokołu niniejszego badania potrzebne będą trzy tomografy CBCT; Na linii podstawowej pierwsze CBCT zostanie wykonane natychmiast po ekstrakcji w celu uzyskania dokładnych obrazów stanu wyrostka. Po 3 miesiącach i przed wszczepieniem implantu zostanie wykonane drugie badanie CBCT, które zostanie włączone do badania implantu i przydatne będzie porównanie z pierwotną analizą CBCT w obu grupach. Na koniec, po 1 roku obserwacji, w obu grupach zostanie wykonane trzecie badanie CBCT; W grupie kontrolnej przydatne będzie dokonanie porównań przed i po przeszczepie kości na implant, aw grupie badanej pozwoli to na porównanie z grupą kontrolną stanu blaszki policzkowej.

   5.5.5 Analiza wolumetryczna

   Wyciski alginianowe zostaną pobrane podczas badania podstawowego (T0) oraz w T1, T2, T3 i T4. Odlewy z kamienia dentystycznego będą wykonywane bezpośrednio po pobraniu wycisków. Modele zostaną ocenione pod kątem obecności nieprawidłowości, takich jak obszary porowate, nieokreślone brzegi dziąseł, złamane guzki lub nieokreślony przedsionek.

   Odlane modele zostaną zeskanowane optycznie za pomocą stacjonarnego skanera 3D. Bazowe i uzupełniające pliki STL modeli zostaną przesłane do oprogramowania do analizy obrazu (Swissmeda Software; Swissmeda AG, Zurych, Szwajcaria). Aby dopasować pliki STL, zostaną wybrane trzy wyraźne i widoczne wspólne punkty odniesienia. Po wybraniu tych odniesień oprogramowanie automatycznie nałożyło modele przy użyciu szeregu algorytmów matematycznych. Pomiary liniowe i objętościowe będą wykonywane przez skalibrowany ewaluator.

   Etapy analizy wolumetrycznej

   • Grupa testowa

     • Zachowanie objętości: od T0 do T1
     • Stabilność objętości: od T1 do T2
     • Wzmocnienie objętości (po SCTG): od T2 do T3
     • Stabilność objętości: od T3 do T4

   • Grupa kontrolna:

     • Utrata objętości: od T0 do T1
     • Przyrost objętości (po zabiegu regeneracyjnym): od T1 do T2
     • Wzmocnienie objętości (po SCTG): od T2 do T3
     • Stabilność objętości: od T3 do T4

   5.5.6 Odtwarzalność wewnątrz egzaminatora

   Oszacowana zostanie rzetelność egzaminatora. Stopień zgodności wewnątrzobserwacyjnej całkowitej szerokości (TW) kości policzkowo-językowej (mm), mierzony w skanach CBCT, zostanie określony za pomocą współczynnika korelacji międzyklasowej (ICC). Wszystkie pomiary będą wykonywane przez jednego egzaminatora (PD).

   Egzaminator zostanie skalibrowany w następujący sposób, pięciu pacjentów nieuczestniczących w badaniu ze skanem CBCT zostanie zwerbowanych i wykorzystanych do kalibracji. Badający rejestruje całkowitą szerokość (TW) kości policzkowo-językowej (mierzoną na trzech poziomych liniach prostopadłych do długiej osi wyrostka: 1 mm, 4 mm i 7 mm od wierzchołka podniebienia

   grzebień kostny) przy dwóch różnych okazjach w odstępie 48 godzin. Kalibracja zostanie zaakceptowana, jeśli 90% zapisów da się odtworzyć z różnicą ≤ 0,1 mm.

   5.6 Wyniki

   • Główny wynik: Całkowita szerokość (TW) kości policzkowo-językowej mierzona w skanach CBCT.
   • Wyniki drugorzędowe: KT, STL, PES, zmiany wolumetryczne tkanek miękkich i radiologiczna utrata masy kostnej.

   5.7 Cofnięcie zgody

   W Karcie Informacyjnej dla Pacjenta będzie wyraźnie zaznaczone, że pacjent może wycofać się z badania w dowolnym momencie bez uprzedzeń i wyjaśnień. Takie wycofanie zostanie udokumentowane w dokumentacji medycznej. Straty związane z działaniami następczymi są brane pod uwagę w obliczeniach wielkości próby (12%).

   5.8 Obliczenie wielkości próby

   Wykorzystując całkowitą szerokość (W) kości policzkowo-językowej jako główną zmienną wyniku, obliczono wielkość próby. Obliczenie mocy oparte na wykryciu klinicznie istotnej różnicy ≥ 3 mm w średniej różnicy wymiaru grzebienia między grupami leczenia, przy założeniu odchylenia standardowego 2,5 mm (Schropp i wsp. 2003), z błędem alfa zdefiniowanym na 0,05 i błędem beta na 0,20 (moc 80%) ujawniła, że ​​w każdej grupie terapeutycznej potrzebnych było 12 osobników. Ponadto uwzględniono szacunki, że 20% pacjentów zostanie utraconych z obserwacji.

6. Analiza wyników:

6.9 Analiza statystyczna

Zmienne badania zostaną zapisane w formularzu opisu przypadku (CRF) specjalnie zaprojektowanym do badania. Każdemu pacjentowi biorącemu udział w badaniu zostanie przypisany kod numeryczny składający się z 3-cyfrowego kodu pacjenta (przypisanego odpowiednio do tego, jak są oni włączeni do badania). Tylko badacz badania będzie w stanie zidentyfikować pacjenta za pomocą swojego kodu.

Po zakończeniu prac terenowych dane zawarte w CRF zostaną wprowadzone do bazy danych w celu analizy danych i przygotowania raportu końcowego.

Opisana zostanie charakterystyka społeczno-demograficzna i kliniczna oraz inne zmienne będące przedmiotem zainteresowania pacjentów włączonych do badania. Dane zostaną przedstawione jako średnia ± SD; dane kategoryczne zostaną pokazane jako procent pozytywnych pacjentów.

Przeprowadzona zostanie analiza mająca na celu określenie różnic w wynikach badań pomiędzy grupami. Analiza będzie oparta na populacji ITT (z zamiarem leczenia) przy użyciu metody przeniesienia ostatniej obserwacji (LOCF). Zależność między dwiema zmiennymi jakościowymi zostanie obliczona za pomocą testu chi-kwadrat lub dokładnego testu Fishera (jeśli w danym przypadku obserwowana częstość wynosi < 5). W przypadku zmiennych porządkowych regresja liniowa zostanie obliczona przy użyciu współczynnika tau Kendalla.

Zmienne ilościowe zostaną porównane za pomocą testu t-Studenta (< 2 kategorie), analizy wariancji [ANOVA] (dla zmiennych > 2 kategorii), testu regresji liniowej oraz testu porównań wielokrotnych Scheffégo lub testu nieparametrycznego U Manna Whitneya. Zależność liniowa między zmiennymi ilościowymi zostanie obliczona za pomocą współczynnika korelacji Pearsona lub testu korelacji rang Spearmana (jeśli zmienna nie ma rozkładu normalnego). Zmiany w stosunku do linii podstawowej będą analizowane przy użyciu testu nieparametrycznego Wilcoxona lub testu Mc Nemara.

Poziom istotności zostanie ustalony na poziomie 0,05. Do wszystkich analiz będzie używane oprogramowanie SPSS w wersji 19.00 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).