Rigenerazione della cresta in tre prese a muro

1. Introduzione:

   Il processo alveolare è dente dipendente e una volta estratto un singolo dente, l'architettura dell'alveolo subisce cambiamenti dimensionali che ostacolano la riabilitazione protesica a livello della cresta edentula che richiede una rigenerazione ossea guidata posteriore (GBR). Gli studi sui cani hanno descritto i principali cambiamenti avvenuti dopo l'estrazione del dente (1,2); il sangue forma un coagulo nella sede della ferita che viene sostituito da una matrice di tessuto connettivo: dopo 1 mese l'osso intrecciato riempie l'alveolo estrattivo; successivamente l'osso tessuto subisce un riassorbimento osteoclastico che porta ad una maturazione dell'osso di recente formazione, gradualmente sostituito con lamellare e midollo osseo. Tali eventi sono stati valutati clinicamente in diversi studi con una media di perdita di larghezza (3,5-4 mm) (3). Il riassorbimento osseo in altezza è correlato allo spessore della placca; i fenotipi a parete sottile (<1 mm) hanno una perdita ossea verticale mediana di 7,5 mm nella zona centrale a rischio (4). Inoltre, nella zona estetica, questa cresta stretta rende più difficile l'adeguato posizionamento dell'impianto (5), quindi si possono prevedere complicazioni funzionali ed estetiche.

   L'alveolo fresco nella zona estetica rappresenta una sfida per il clinico e il posizionamento immediato dell'impianto (tipo I) è associato a un alto rischio di

   recessioni. Inoltre, l'assenza del piatto buccale aumenta il rischio (6). Posizionamento precoce dell'impianto (tipo II) descritto da Buser et al. (7) hanno riportato eccellenti risultati estetici a lungo termine e questa tecnica è compatibile con la conservazione della cresta alveolare.

   La conservazione della cresta alveolare è una tecnica ampiamente utilizzata subito dopo l'estrazione del dente per ridurre al minimo il riassorbimento alveolare, accelerare la formazione ossea e migliorare il restauro protesico con un impianto posizionato in modo tridimensionale. Sono stati utilizzati diversi biomateriali: autoinnesti (8), alloinnesti (9), xenoinnesti (10,11), alloplasti (11,12) con o senza membrane di barriera. In tutti è stato disegnato un minore riassorbimento osseo rispetto alla guarigione naturale; tuttavia, tali tecniche non prevengono il fisiologico riassorbimento osseo ma lo limitano, migliorando i risultati attesi in assenza di conservazione (13). Confrontando il tempo di guarigione con diversi biomateriali, l'alloinnesto osseo mineralizzato ha dimostrato risultati simili nella quantità di nuova crescita ossea a 3 e 6 mesi dopo l'estrazione (14) consentendo il rientro prima.

   In molti casi viene riportata l'assenza del piatto osseo vestibolare dopo l'estrazione del dente; secondo Chappuis et al. 2013 (4), nella mascella anteriore, lo spessore della parete centrale è inferiore a 1 mm in circa il 69% dei casi, aumentando il rischio di riassorbimento dopo la guarigione o addirittura può scomparire dopo l'estrazione del dente a causa della mancanza di consistenza che colpisce estetica negativamente.

   Il rimodellamento osseo non avviene solo tra i primi tre millimetri (mm) come precedentemente riportato (2) e un modello di primate ha chiaramente dimostrato che il rimodellamento osseo non era limitato alla zona crestale di 3 mm e si estendeva fino a 6 mm sotto la cresta alveolare , dove una perdita ossea volumetrica media del 30% e del 45% a 6 e 12 settimane in alveoli intatti mentre una perdita ossea più pronunciata con perdita ossea volumetrica del 60 e 86% nella zona 0-3 mm, rispettivamente, nel gruppo con deiscenza non trattata e l'uso di biomateriali in combinazione con una membrana riduce la perdita ossea volumetrica fino al 25% (15).

   I dati sull'effetto della conservazione della cresta in 3 alveoli con difetti della parete ossea sono limitati. Alcuni studi hanno consentito la parziale parete ossea (16-19), mentre solo cinque studi hanno studiato l'effetto della conservazione della cresta alveolare sui difetti della parete buccale (20-23). I materiali alloplastici hanno evidenziato risultati adeguati per quanto riguarda il mantenimento della larghezza della cresta richiedendo la rigenerazione ossea guidata posteriore alla chirurgia implantare in un

   pochi casi (27,8%) (24) o nessuna rigenerazione a due mesi dalla conservazione (22).

2. Sfondo:

   Il difetto di tipo deiscenza associato all'alveolo estrattivo presenta ancora un problema se si desidera un impianto in tale sito. Uno studio recentemente pubblicato ha riportato la necessità della rigenerazione ossea guidata posteriore al rientro per il posizionamento dell'impianto nel 50% delle creste precedentemente conservate quando si utilizza lo xenotrapianto (23). Non sono disponibili dati riguardanti l'effetto sulle deiscenze di conservazione della cresta utilizzando un alloinnesto mineralizzato e una membrana e se presenta vantaggi rispetto alla rigenerazione ossea guidata convenzionale al posizionamento dell'impianto.

   Una recente revisione sistematica raccomanda ulteriori ricerche sulla conservazione della cresta valutando l'integrità/assenza del piatto buccale nei cambiamenti dimensionali e la valutazione a lungo termine dei livelli ossei dopo l'inserimento dell'impianto in alveoli alveolari precedentemente trattati con conservazione della cresta alveolare utilizzando radiografie standardizzate prese in un periodo specifico di volte (25). Inoltre, la stabilità del volume dei tessuti molli è di grande importanza in una zona ad alto rischio estetico (26) che non è stata segnalata in nessuno studio precedente. Pertanto, lo scopo di questo studio clinico controllato randomizzato è quello di analizzare e confrontare i cambiamenti dimensionali nei siti di estrazione con difetti ossei vestibolari superiori a 5 mm non trattati o trattati utilizzando un alloinnesto mineralizzato.

3. Obiettivi:

   3.1 Obiettivo generale

   Per confrontare i cambiamenti dimensionali nell'osso e nei tessuti molli avvenuti dopo l'estrazione del dente nell'alveolo con deiscenze quando si utilizza un alloinnesto minerale e una membrana riassorbibile (gruppo test) o la guarigione naturale (gruppo di controllo) a 3 mesi.

   3.2 Obiettivi specifici

   3.2.1 Confrontare i cambiamenti ossei in larghezza e altezza dalla linea di base (immediatamente dopo l'estrazione del dente) alla fase di posizionamento dell'impianto a 3 mesi ea 12 mesi dopo l'estrazione del dente tra il gruppo test e quello di controllo.

   3.2.2 Per confrontare la perdita ossea marginale attorno agli impianti, dal basale (tempo di posizionamento dell'impianto) alla chirurgia di seconda fase, al carico protesico ea 12 mesi dopo l'estrazione del dente tra i gruppi di test e di controllo.

   3.2.3 Confrontare il livello dei tessuti molli facciali al basale (immediatamente prima dell'estrazione del dente) ea 3 mesi, alla seconda fase della chirurgia implantare, al carico protesico ea 12 mesi dopo l'estrazione del dente tra il gruppo test e quello di controllo.

   3.2.4 Per confrontare le variazioni volumetriche al basale, a 3 mesi (precedente posizionamento dell'impianto), alla seconda fase della chirurgia implantare, al carico protesico ea 12 mesi dopo l'estrazione del dente tra i gruppi di test e di controllo.

   3.2.5 Per confrontare la larghezza del tessuto cheratinizzato al basale, a 3 mesi, prima del secondo intervento chirurgico implantare, al carico protesico ea 12 mesi dopo l'estrazione del dente tra i gruppi di test e di controllo.

   3.2.6 Confrontare il punteggio estetico rosa al termine della valutazione tra gruppo di test e gruppo di controllo.

4. Ipotesi:

   4.1 Ipotesi nulla

   • Ho1. Le variazioni dimensionali sono maggiori nel gruppo di prova che nel gruppo di controllo.
   • Ho2. I cambiamenti ossei in larghezza e altezza sono maggiori nel gruppo di prova rispetto al gruppo di controllo.
   • Ho3. La perdita ossea marginale attorno agli impianti è maggiore nel gruppo test rispetto al gruppo di controllo.
   • Ho4. Il livello dei tessuti molli facciali è mantenuto peggio nel gruppo di test rispetto al gruppo di controllo.
   • Ho5. Ci sono più variazioni volumetriche nei tessuti molli nel gruppo test rispetto al gruppo di controllo.
   • H06. La larghezza del tessuto cheratinizzato è inferiore nel gruppo test rispetto al gruppo di controllo.
   • H07. Il punteggio estetico rosa è inferiore nel gruppo test rispetto al gruppo di controllo.

   4.2 Ipotesi alternativa

   • H11. Le variazioni dimensionali sono inferiori nel gruppo di prova rispetto al gruppo di controllo.
   • H12. I cambiamenti ossei in larghezza e altezza sono inferiori nel gruppo di prova rispetto al gruppo di controllo.
   • H13. La perdita ossea marginale attorno agli impianti è maggiore nel gruppo test rispetto al gruppo di controllo.
   • H14. Il livello dei tessuti molli facciali è mantenuto meglio nel gruppo di test rispetto al gruppo di controllo.
   • H15. Ci sono meno variazioni volumetriche nel gruppo di prova rispetto al gruppo di controllo.
   • H16. La larghezza del tessuto cheratinizzato è maggiore nel gruppo test rispetto al gruppo di controllo.
   • H17. Il punteggio estetico rosa è più alto nel gruppo test rispetto al gruppo di controllo.

5. Materiale e metodi:

   5.1 Disegno dello studio

   Questo è uno studio clinico controllato randomizzato con un follow-up di 1 anno. Il reclutamento dei pazienti inizierà a febbraio 2016

   5.2 Impostazione dello studio

   Lo studio sarà condotto presso l'Universitat Internacional de Catalunya (UIC). I soggetti saranno reclutati consecutivamente dal Dipartimento di Parodontologia.

   5.3 Popolazione studiata

   Saranno inclusi nello studio i pazienti indirizzati al Dipartimento di Parodontologia per il trattamento delle malattie parodontali e che soddisfano i criteri di inclusione. Quelli con malattia parodontale saranno inclusi nello studio dopo il trattamento parodontale. I pazienti saranno reclutati consecutivamente. Inoltre, tutti i soggetti dello studio forniranno il consenso informato scritto prima di partecipare allo studio. Lo studio sarà condotto seguendo i principi delineati nella Dichiarazione di Helsinki (rivista, modificata e chiarita nel 2013).

   5.4 Procedure dello studio

   5.4.1 Esame di screening

   Due investigatori calibrati valuteranno e arruoleranno i pazienti (PD e CV).

   I medici esamineranno con il paziente i moduli di informazioni e anamnesi farmacologica e registreranno le informazioni. I pazienti saranno inoltre informati del loro ruolo in questo studio e chiesto di firmare un consenso informato. Nessun paziente sarà ammesso allo studio fino al

   viene firmato il modulo di consenso informato. Dopo aver dato il consenso, i pazienti saranno sottoposti a un esame di patologia orale. Dopo il completamento dell'esame di patologia orale, i pazienti verranno sottoposti a un sondaggio manuale dell'intera bocca utilizzando una sonda parodontale PCP-UNC 15 (HuFriedy, Rockwell St, Chicago, IL) per determinare il loro stato parodontale e, se necessario, un esame periapicale dell'intera bocca esame radiografico.

   Per partecipare a questo studio, un dente mascellare anteriore (dal secondo premolare al secondo premolare) deve mostrare un'assenza di > 5 mm del piatto buccale, misurata con la sonda parodontale PCP-UNC 15 (HuFriedy, Rockwell St, Chicago, IL) dalla posizione teorica della cresta alveolare.

   5.4.2 Gruppi di studio

   I pazienti verranno assegnati in modo casuale ai gruppi Test (n=14) o Controllo (n=14) utilizzando buste opache dopo aver ottenuto un elenco di randomizzazione automatico (generato con un software).

   • Gruppo di controllo (CG): dopo l'estrazione del dente, si consentirà la formazione di un coagulo di sangue nel difetto alveolare. L'aumento della parete buccale verrà eseguito dopo la guarigione dell'alveolo, al momento dell'inserimento dell'impianto.
   • Gruppo di test (TG): dopo l'estrazione del dente, il difetto alveolare sarà trattato con alloinnesto mineralizzato in combinazione con una membrana di collagene riassorbibile.

   5.4.3 Fasi terapeutiche

   5.4.3.1 Prima parte del protocollo di trattamento (preservazione della cresta alveolare o guarigione naturale dell'alveolo)

   A) Fase igienica

   Tutti i pazienti riceveranno la terapia prechirurgica, che comprendeva istruzioni di igiene orale, una sessione di profilassi e qualsiasi trattamento parodontale necessario per fornire un ambiente orale più favorevole alla guarigione della ferita.

   B) Fase chirurgica

   B.1) Estrazione del dente (T0)

   Dopo la terapia iniziale, il paziente verrà programmato per l'estrazione del dente. La procedura chirurgica sarà eseguita da specializzandi di secondo e terzo anno del Master in Parodontologia e sotto la supervisione dello stesso istruttore clinico (C.V.). Verrà presa un'impronta in alginato prima della procedura chirurgica come riferimento per misurare le variazioni volumetriche.

   Prima dell'estrazione del dente, i pazienti saranno istruiti a risciacquare con clorexidina gluconato allo 0,12% per 1 minuto prima dell'induzione dell'anestesia locale (40 mgr.

   articaina, 0,01 ml di epinefrina). Non saranno forniti farmaci pre-chirurgici.

   Per quanto riguarda l'estrazione del dente, tutti i pazienti saranno trattati con la stessa tecnica chirurgica. I denti verranno estratti utilizzando una tecnica senza lembo e minimamente invasiva. Verrà utilizzata una sonda parodontale PCP-UNC 15 (HuFriedy, Rockwell St, Chicago, IL) per misurare la distanza verticale (VD) tra il margine gengivale vestibolare e la parete ossea. I periotomi verranno utilizzati attorno a ogni singolo dente per prevenire danni o fratture complete della parete ossea facciale. L'alveolo estrattivo sarà accuratamente curettato e irrigato con soluzione salina sterile.

   Dopo l'estrazione, tutti i pazienti saranno sottoposti a imaging TC (tomografia computerizzata a fascio conico, CBCT). Questo sarà utilizzato come linea di base per misurare il profilo osseo. Tutti gli esami TC verranno eseguiti utilizzando lo stesso strumento cone-beam. Successivamente, verrà aperta la busta di randomizzazione e i siti verranno assegnati ai gruppi di test (procedura rigenerativa) o di controllo (guarigione naturale).

   Successivamente, nel gruppo di test, gli alveoli estrattivi saranno riempiti con un alloinnesto mineralizzato (OSTEOpureTM) posizionato, strato dopo strato, pressato delicatamente sull'alveolo estrattivo. Sarà una membrana di collagene tagliata (Ossix Plus, Datum Dental).

   utilizzato per coprire completamente la presa; quindi, estendendosi di 2-3 mm sul difetto alveolare senza ulteriore fissazione. I tessuti molli saranno solo minati e no

   verranno eseguite incisioni di rilascio. La membrana di collagene verrà lasciata intenzionalmente esposta al cavo orale. Nel gruppo di controllo, invece, l'alveolo post estrattivo sarà riempito con una spugna di collagene (Octocolagen). In entrambi i gruppi verranno utilizzate suture monofilamento singole interrotte di politetrafluoroetilene (PTFE) non riassorbibili (4-0 Cytoplast; Osteogenics Biomedical INC., Lubbock, TX, USA). Infine una personalizzazione

   realizzato protesi parziale fissa provvisoria senza preparazione dentale dei denti adiacenti (FPD) incluso un elemento intermedio ovato per stabilizzare il materiale dell'innesto (nel gruppo di prova) e sostenere i tessuti molli vestibolari.

   A causa della natura del disegno dello studio, né il paziente né il chirurgo saranno accecati.

   B.1.1) Istruzioni post-chirurgiche

   Le istruzioni post-chirurgiche saranno fornite ai pazienti. Verrà eseguita una normale igiene orale tranne che nell'area chirurgica, che non verrà spazzolata fino alla rimozione della sutura. Dopo l'intervento chirurgico, nel gruppo di prova, verrà prescritta amoxicillina 500 mg ogni 8 ore per i successivi 7 giorni (la clindamicina 300 mg ogni 6 ore verrà prescritta ai pazienti allergici alla penicillina). Per controllare il disagio e il gonfiore, a entrambi i gruppi verrà somministrato un trattamento antinfiammatorio non steroideo (600 mg di ibuprofene ogni 8 ore per 4 giorni). Saranno utilizzati impacchi di ghiaccio per 24 ore e a tutti i soggetti verrà prescritto un collutorio di clorexidina allo 0,12% due volte al giorno per 14 giorni per il controllo chimico della placca.

   B.1.2) Visite di valutazione

   Dopo un periodo di guarigione di 14 giorni, le suture verranno rimosse. I pazienti saranno osservati mensilmente per controllare un'adeguata guarigione dei tessuti e dopo un periodo di guarigione di 3 mesi verrà programmato il rientro e il posizionamento dell'impianto. Una seconda impronta in alginato verrà presa prima del posizionamento dell'impianto per l'analisi volumetrica. Verrà eseguita una scansione CBCT prima dell'installazione dell'impianto per la pianificazione del trattamento.

   5.4.3.2 Seconda parte del protocollo di trattamento (inserimento dell'impianto e riabilitazione protesica)

   A) Inserimento dell'impianto (T1)

   Dopo l'applicazione dell'anestesia locale (40 mgr. articaina, 0,01 ml di epinefrina), verrà praticata un'incisione crestale. Il posizionamento dell'impianto sarà eseguito da residenti di secondo e terzo anno e supervisionato dallo stesso istruttore clinico (JN). I lembi mucoperiostei buccali e linguali verranno accuratamente riflessi e qualsiasi tessuto molle verrà rimosso. Le osteotomie saranno preparate e gli impianti dentali verranno posizionati secondo

   raccomandazioni del produttore in una posizione protesicamente ideale. Dopo il posizionamento dell'impianto, verrà valutata la presenza di un difetto osseo perimplantare; le procedure di aumento saranno considerate necessarie per trattare il difetto osseo perimplantare residuo. La procedura rigenerativa sarà eseguita con l'uso di alloinnesto mineralizzato (OSTEOpureTM) coperto da una membrana di collagene (Ossix Plus, Datum

   Dentale). Verranno praticate incisioni di rilascio del periostio nei siti chirurgici per consentire l'avanzamento coronale senza tensione dei lembi con chiusura completa dei siti. Dopo l'inserimento della vite di chiusura, le incisioni saranno accuratamente chiuse con suture a materassaio orizzontali e suture singole interrotte in monofilamento di politetrafluoroetilene (PTFE) non riassorbibili (4-0 Cytoplast; Osteogenics Biomedical INC., Lubbock, TX, USA). I pazienti riceveranno lo stesso regime farmacologico prescritto dopo la prima fase chirurgica (es. procedura rigenerativa dopo l'estrazione del dente). Verrà eseguita una radiografia periapicale intraorale con una tecnica di parallelizzazione a cono lungo (7mA-60kV/20ms). Verrà utilizzato un morso radiografico per fornire misurazioni riproducibili in ogni momento dell'esame. Verrà applicato il restauro protesico provvisorio utilizzato nella prima fase chirurgica.

   B) Chirurgia di secondo stadio e innesto di tessuto connettivo sottoepiteliale (T2)

   Quattro mesi dopo il posizionamento dell'impianto, verrà eseguito un intervento chirurgico implantare di seconda fase. Verrà presa un'impronta in alginato prima della procedura chirurgica per l'analisi volumetrica. In anestesia locale infiltrativa, verrà praticata un'incisione mediocrestale nella regione dell'impianto dentale e la mucosa verrà sollevata con uno strumento di tunnellizzazione fino a raggiungere la vite di copertura. Dopo aver rimosso le viti di copertura, verranno posizionati i monconi di guarigione. Un innesto di tessuto connettivo subepiteliale (SCTG)

   dalla tuberosità si otterrà. Verrà praticata una doppia incisione utilizzando un coltello a doppia lama a una distanza di 1,5 mm dalla parte distale del dente terminale. Una seconda incisione che unisce la prima sarà praticata perpendicolarmente in una parte distale. L'area donatrice sarà

   suturato e l'SCTG sarà disepitelizzato e le dimensioni richieste (altezza 10 mm, lunghezza 12 mm e spessore 1,5 mm) controllate. Infine, il SCTG sarà posizionato sotto il lembo e stabilizzato con suture riassorbibili. Il lembo buccale sarà mobilizzato e la chiusura della ferita sarà ottenuta con una sutura non riassorbibile. Il regime e i farmaci postoperatori saranno gli stessi di dopo l'impianto, ma non verranno somministrati antibiotici. Verrà eseguita una radiografia periapicale intraorale e due settimane dopo verranno rimosse le suture.

   C) Carico protesico (T3)

   Dopo 6 settimane di intervento chirurgico di seconda fase, verrà presa una quarta impronta in alginato prima di iniziare il restauro protesico. Al termine di questa fase (T3), verrà eseguita una radiografia periapicale. I pazienti verranno successivamente arruolati in un programma di igiene orale con una visita di richiamo ogni 3 mesi.

   D) Seguito (T4)

   I pazienti saranno seguiti per 1 anno dopo l'estrazione del dente e verranno eseguite una CBCT e una radiografia periapicale per valutare rispettivamente le variazioni della larghezza buccolinguale e la perdita ossea marginale interprossimale in ciascun gruppo. Inoltre, il punteggio estetico rosa (PES) secondo Fürhauser et al. (26) saranno valutati dallo stesso esaminatore calibrato (C.V.). Infine, al termine del periodo di follow-up, verrà eseguita una quinta impronta in alginato e una scansione CBCT.

   5.5 Raccolta dati

   Verrà preparata una guida per standardizzare le procedure in tutto il protocollo, passo dopo passo, per tutti i questionari e la raccolta delle prove. I dati saranno trasferiti in un database informatizzato.

   5.5.1 Dati antropometrici e sociodemografici

   Verrà condotto un colloquio per ottenere informazioni su età, razza, sesso, anamnesi, farmaci e comportamento di salute (abitudine al fumo). Il comportamento al fumo sarà specificato in 3 categorie: mai fumatore, ex fumatore,

   o fumatore attuale (fumatori leggeri: < 10 sigarette/giorno). Ai pazienti verrà chiesto della loro esposizione al fumo di tabacco in termini di consumo (ovvero il numero di sigarette consumate al giorno); durata (ovvero il numero di anni di fumo); e l'esposizione nel corso della vita (ossia l'esposizione accumulata come formata dal prodotto del consumo e della durata: anni di sigaretta). In caso di ex fumatori, ai pazienti verrà chiesto del tempo libero dal fumo dopo la cessazione.

   5.5.2 Parametri clinici

   I seguenti parametri clinici saranno valutati da un esaminatore (PD) utilizzando una sonda parodontale manuale PCP-UNC 15 (HuFriedy, Rockwell St, Chicago, IL) arrotondata allo 0,5 mm più vicino.

   • L'indice di placca visibile (VPI) (28) sarà registrato in sei siti per dente (esclusi i terzi molari) al basale (T0) e a T1, T2, T3 e T4 utilizzando una misura 0-1, dove 0 indica nessuna placca visibile e 1 la presenza di placca dentale. Il numero di siti positivi verrà registrato e quindi espresso come percentuale del numero di siti esaminati (punteggio di placca a bocca piena).

   • L'indice di placca modificato (mPlI) (29) sarà registrato su quattro aspetti (mesiale, distale, buccale e linguale) attorno a ciascun impianto a T3 e T4:

     • Punteggio 0: nessun rilevamento della placca
     • Punteggio 1: placca riconosciuta solo facendo scorrere una sonda sulla superficie marginale liscia dell'impianto. Gli impianti coperti da spray al titanio in quest'area ottengono sempre un punteggio di 1.
     • Punteggio 2: la placca può essere vista ad occhio nudo.
     • Punteggio 3: Abbondanza di materia soffice.

   • L'indice di sanguinamento modificato (mBI) (29) verrà registrato su quattro aspetti (mesiale, distale, buccale e linguale) attorno a ciascun impianto a T3 e T4:

     • Punteggio 0: nessun sanguinamento quando una sonda parodontale viene fatta passare lungo il margine della mucosa adiacente all'impianto.
     • Punteggio 1: sport sanguinante isolato visibile.
     • Punteggio 2: il sangue forma una linea rossa confluente sul margine della mucosa.
     • Punteggio 3: Sanguinamento abbondante o abbondante.
   • Larghezza del tessuto cheratinizzato (KT) misurata a metà faccia dal margine gengivale alla giunzione mucogengivale del dente estratto previsto (T0) o del restauro supportato da impianto (T3 e T4); oppure, dalla sommità della cresta edentula alla giunzione mucogengivale dell'area edentula (T1 e T2).
   • I livelli dei tessuti molli facciali (STL) saranno valutati (al basale (T0) e a T1, T2, T3 e T4) misurando la distanza tra il livello dei tessuti molli a metà

   livello gengivale facciale e una linea di riferimento, che collegava il livello dei tessuti molli facciali dei denti adiacenti.

   - Il punteggio estetico rosa (PES) sarà valutato alla fine del periodo di valutazione. Il PES si basa su 7 variabili: papilla mesiale, papilla distale, livello dei tessuti molli, contorno dei tessuti molli, deficit del processo alveolare, colore dei tessuti molli e consistenza dei tessuti molli. Ogni variabile sarà valutata con un punteggio di 2-1-0 dove 2 rappresenta il punteggio migliore e 0 il punteggio peggiore. Il punteggio più alto possibile che riflette una perfetta corrispondenza del tessuto molle perimplantare con quello del dente di riferimento è 14 e il punteggio più basso che riflette una cattiva corrispondenza del tessuto molle perimplantare è 0 (26).

   5.5.3 Parametri intrachirurgici

   Dopo l'estrazione del dente, verrà utilizzata una sonda parodontale PCP-UNC 15 (HuFriedy, Rockwell St, Chicago, IL) per misurare la distanza verticale (VD) tra il margine gengivale buccale e la parete ossea.

   5.5.4 Parametri radiografici

   Un esaminatore calibrato (P.D.) valuterà i seguenti parametri radiografici:

   Misure orizzontali

   Le scansioni CBCT saranno ottenute al momento dell'estrazione del dente (T0) e dopo 3 mesi (T1) (circa 2 settimane prima dell'installazione dell'impianto per la pianificazione del trattamento) e 12 mesi (T4). Verranno eseguite misurazioni della larghezza per confrontare le differenze tra i gruppi dopo un periodo di guarigione di 3 e 12 mesi. Per ogni presa si otterrà una vista longitudinale (parallela alla sezione trasversale della radice).

   Secondo Sisti et al. (22), la larghezza totale (TW) dell'osso buccolinguale sarà misurata su tre linee orizzontali perpendicolari all'asse lungo dell'alveolo post-estrattivo: 1 mm (larghezza coronale totale, TW1), 4 mm (larghezza mediana totale, TW4) e 7 mm apicali rispetto alla cresta ossea palatale (larghezza apicale totale, TW7). Sulla stessa linea, verranno misurate anche le pareti ossee palatali (PW): larghezza palatale coronale (PW1), larghezza palatale mediana (PW4) e larghezza palatale apicale (PW7).

   Misure verticali

   Secondo Araújo et al. (2), il VD tra i picchi della parete palatale e buccale sarà misurato nelle scansioni CBCT.

   Verranno eseguite radiografie periapicali intraorali con un dispositivo anti-morso con la tecnica del parallelismo a cono lungo (7mA-60kV/20ms) a T1, T2, T3 e T4 (6 mesi dopo il posizionamento dell'impianto). Un dispositivo di parallelizzazione e blocchi di morso individualizzati (Optosil) saranno utilizzati per la standardizzazione della geometria dei raggi X. L'altezza dell'osso marginale (MBL) verrà impostata come la distanza tra il punto di riferimento e il punto più apicale del livello dell'osso marginale. Il punto di riferimento sarà l'interfaccia impianto-abutment. La calibrazione verrà eseguita utilizzando la distanza passo-passo nota degli impianti. I valori precedentemente noti, come il diametro e la lunghezza della miscela, verranno utilizzati per la calibrazione quando i fili non saranno chiaramente visibili sulle radiografie. I raggi X ottenuti digitalmente saranno trasferiti in un programma software (Immagine J; NIH, Bethesda, MD, USA).

   Analisi CBCT Lungo la durata del protocollo di 1 anno della presente indagine, saranno necessarie tre scansioni CBCT; Al basale, la prima CBCT verrà eseguita immediatamente dopo l'estrazione per ottenere immagini accurate dello stato della cresta. A 3 mesi, e prima del posizionamento dell'impianto, verrà eseguita una seconda scansione CBCT, inclusa nello studio dell'impianto e sarà utile confrontare con l'analisi CBCT iniziale in entrambi i gruppi. Infine, a 1 anno di follow-up verrà eseguita una terza scansione CBCT in entrambi i gruppi; Nel gruppo di controllo, sarà utile effettuare confronti prima e dopo l'innesto osseo sopra l'impianto, e nel gruppo test consentirà di effettuare confronti con il gruppo di controllo sullo stato del piatto buccale.

   5.5.5 Analisi volumetrica

   Le impronte in alginato verranno prese all'esame di riferimento (T0) ea T1, T2, T3 e T4. I calchi dentali in gesso verranno fabbricati immediatamente dopo l'ottenimento delle impronte. I modelli saranno valutati per la presenza di irregolarità come aree porose, margini gengivali non definiti, cuspidi rotte o vestibolo non definito.

   I modelli fusi verranno scansionati otticamente con uno scanner 3D desktop. I file STL di riferimento e di follow-up dei modelli verranno caricati in un software di analisi delle immagini (Swissmeda Software; Swissmeda AG, Zurigo, Svizzera). Per abbinare i file STL, verranno selezionati tre punti di riferimento comuni chiari e visibili. Dopo la selezione di questi riferimenti, il software ha sovrapposto automaticamente i modelli utilizzando una serie di algoritmi matematici. Le misurazioni lineari e volumetriche saranno eseguite da un valutatore calibrato.

   Fasi dell'analisi volumetrica

   • Gruppo di prova

     • Conservazione del volume: da T0 a T1
     • Stabilità del volume: da T1 a T2
     • Guadagno di volume (dopo SCTG): da T2 a T3
     • Stabilità del volume: da T3 a T4

   • Gruppo di controllo:

     • Perdita di volume: da T0 a T1
     • Guadagno di volume (dopo procedura rigenerativa): da T1 a T2
     • Guadagno di volume (dopo SCTG): da T2 a T3
     • Stabilità del volume: da T3 a T4

   5.5.6 Riproducibilità intra-esaminatore

   L'affidabilità intra-esaminatore sarà stimata. Il grado di accordo intraosservatore della larghezza totale (TW) dell'osso buccolinguale (mm), misurato nelle scansioni CBCT, sarà determinato con il coefficiente di correlazione interclasse (ICC). Tutte le misurazioni saranno prese da un esaminatore (P.D.).

   L'esaminatore sarà calibrato come segue, cinque pazienti non coinvolti nello studio con una scansione CBCT saranno reclutati e utilizzati per la calibrazione. L'esaminatore registrerà la larghezza totale (TW) dell'osso buccolinguale (misurata su tre linee orizzontali perpendicolari all'asse lungo della cresta: 1 mm, 4 mm e 7 mm apicali rispetto al palato

   cresta ossea) in due diverse occasioni a distanza di 48 ore. La calibrazione sarà accettata se il 90% delle registrazioni può essere riprodotto entro una differenza ≤ 0,1 mm.

   5.6 Risultati

   • Esito primario: larghezza totale (TW) dell'osso buccolinguale misurata nelle scansioni CBCT.
   • Esiti secondari: KT, STL, PES, alterazioni volumetriche dei tessuti molli e perdita ossea radiografica.

   5.7 Revoca del consenso

   La scheda informativa per il paziente indicherà chiaramente che il paziente può ritirarsi dallo studio in qualsiasi momento senza pregiudizi o spiegazioni. Tale ritiro sarà documentato nella cartella clinica. Le perdite dovute al follow-up sono prese in considerazione nei calcoli della dimensione del campione (12%).

   5.8 Calcolo della dimensione del campione

   Utilizzando la larghezza totale (W) dell'osso buccolinguale come variabile di esito primaria, è stata calcolata la dimensione del campione. Calcolo della potenza basato sul rilevamento di una differenza clinicamente significativa ≥ 3 mm nella differenza media della dimensione della cresta tra i gruppi di trattamento, assumendo una deviazione standard di 2,5 mm (Schropp et al. 2003), con un errore alfa definito a 0,05 e un errore beta a 0,20 (potenza 80%), ha rivelato che erano necessari 12 soggetti in ciascun gruppo di trattamento. Inoltre, è stata presa in considerazione una stima secondo cui il 20% dei soggetti andrà perso al follow-up.

6. Analisi dei risultati:

6.9 Analisi statistica

Le variabili dello studio saranno registrate in un case report form (CRF) appositamente progettato per lo studio. Ad ogni paziente dello studio verrà assegnato un codice numerico comprendente un codice paziente a 3 cifre (assegnato in modo correlativo in quanto inclusi nello studio). Solo lo sperimentatore dello studio sarà in grado di identificare il paziente tramite il proprio codice.

Al termine del lavoro sul campo, i dati contenuti nelle CRF saranno inseriti in un database per l'analisi dei dati e la preparazione del rapporto finale.

Verranno descritte le caratteristiche socio-demografiche e cliniche e le altre variabili di interesse dei pazienti inclusi nello studio. I dati saranno presentati come media ± SD; i dati categorici verranno mostrati come percentuale di pazienti positivi.

Verrà effettuata un'analisi per determinare le differenze nei risultati dello studio tra i gruppi. L'analisi si baserà sulla popolazione ITT (intenzione di trattare) utilizzando l'approccio dell'ultima osservazione portata avanti (LOCF). La relazione tra due variabili qualitative sarà calcolata utilizzando il test del chi quadrato o il test esatto di Fisher (se in un dato caso la frequenza osservata è < 5). Per le variabili ordinali, la regressione lineare sarà calcolata utilizzando il coefficiente tau di Kendall.

Le variabili quantitative saranno confrontate utilizzando il test t di Student (< 2 categorie), l'analisi della varianza [ANOVA] (per variabili > 2 categorie), il test di regressione lineare e il test di confronti multipli di Scheffé o il test non parametrico di U Mann Whitney. La relazione lineare tra le variabili quantitative sarà calcolata utilizzando il coefficiente di correlazione di Pearson o il test di correlazione per ranghi di Spearman (se la variabile non è distribuita normalmente). Le variazioni rispetto al basale saranno analizzate utilizzando il test non parametrico di Wilcoxon o il test di Mc Nemar.

Il livello di significatività sarà fissato a 0,05. Per tutte le analisi verrà utilizzato il software SPSS versione 19.00 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).