The CURE - CD Trial

1. Vstupní procedury: Pacienti podstoupí klinické vyšetření a anamnézu a poté podstoupí kapsli průchodnosti. Pokud se prokáže průchodnost, pacienti podstoupí panenterickou kapslovou endoskopii třetí generace (PillCam Crohn), ileokolonoskopii s biopsiemi (se samostatným souhlasem), MRE, intestinální US, biomarkery, imunitní a mikrobiální analýzu a hodnocení kvality života související se zdravím a standardní dotazníky pacientem hlášených výsledků (PRO). (viz Příloha 1 pro kompletní protokol základní endoskopie pan-enterické kapsle a vyhodnocení ileokolonoskopie, Příloha 2 pro kompletní protokol vyšetření MRE, Příloha 3 pro protokoly odběru vzorků krve a stolice, Příloha 4 pro Intestinální US protokol, Příloha 5 pro protokol mikrobiomické analýzy , příloha 6 pro hodnocení kvality života související se zdravím / hodnocení nákladů, příloha 7 pro analýzu imunity).
2. Následné postupy: Kapslová endoskopie, nutriční a střevní US studie budou prováděny každých 6 měsíců po celkovou dobu trvání studie 2 roky. Pro pacienty pouze s onemocněním tenkého střeva to budou bez přípravy. Kromě toho bude prováděno pravidelné (každé 3 měsíce) hodnocení zánětu, mikrobiomu, zobrazovacích atributů, kvality života a imunofenotypizace, jak je uvedeno níže v popisu úkolů pro pracovní balíčky.
3. Stratifikace rizika a výsledky: Na základě výsledků VCE a podle prediktivního algoritmu definovaného výsledky prvního projektu budou pacienti klasifikováni jako vysoce rizikoví, pokud mají Lewisovo skóre (LS) ≥350 pro tertil tenkého střeva s nejvyšším skóre nebo jako s nízkým rizikem (LS<350 nejvyšší tertilní skóre) pro budoucí relaps onemocnění.

Pacienti s nízkým rizikem budou pokračovat v monitorovacím schématu a v léčebném režimu beze změny. Pacienti s LS ≥ 350 budou randomizováni buď k pokračování sledování s nezměněnou terapií, nebo k proaktivní optimalizaci terapie s hodnocením TDM. Terapie bude optimalizována na základě optimalizačního protokolu popsaného níže s cílem zabránit vzplanutí a komplikacím. Každé 3 měsíce bude u všech pacientů prováděno sledování za účelem zjištění výskytu klinických vzplanutí a komplikací a také stavu zánětlivého procesu. Studie bude ukončena a pacient bude vyřazen při vzplanutí onemocnění nebo komplikacích nebo pokud byla zavedena změna medikace CD (s výjimkou léčby ověřené infekční komplikace, jako je infekce C. difficile) a takový pacient bude považován za nereagujícího. Pacient bude také odvolán, pokud podle názoru hlavního zkoušejícího (PI) je přítomna nová nežádoucí příhoda nebo zdravotní stav, který ohrožuje pacientovu pohodu, pokud je dodržen protokol studie. Pro zachování dočasně omezeného zaslepení budou výsledky VCE zveřejněny do tří měsíců po výkonu VCE.

* V podskupině souhlasných pacientů budou vzorky stolice pro analýzu mikrobiomu (viz níže) odebírány denně po určenou dobu. V podskupině souhlasných pacientů budou použity další metody sběru dat online (viz níže).

Intervence založená na riziku: Pacienti splňující kritéria vysokého rizika založená na VCE a kteří byli randomizováni do ramene proaktivní léčby, dostanou intenzifikaci terapie do 30 dnů. Přehodnocení odpovědi na intenzifikovanou terapii bude provedeno opakovanými VCE a biomarkery po 6 měsících. Protokol intenzifikace bude vypadat níže. Stručně řečeno, pacienti, kteří dostávají imunomodulátory, 5-aminosalicyláty (5ASA) nebo žádnou léčbu v době, kdy se zjistí, že mají vysoké riziko hrozícího vzplanutí nebo komplikací, dostanou indukci biologickým faktorem protinádorového nekrotického faktoru (TNF) – Infliximab (IFX). ), třídy adalimumabu (ADA) nebo antiintegrinu (VDZ) podle standardních indukčních protokolů pro tato činidla. Výběr biologické látky se bude řídit uvážením ošetřujícího lékaře podle individuálních úvah týkajících se pacienta. U pacientů, kteří jsou již na biologické léčbě, se bude intervence řídit protokolovanými výsledky TDM u pacientů na anti-TNF, zatímco u pacientů, kteří dostávají vedolizumab, se nejprve podá intervence s polovičním intervalem. Protokolizovaná anti-TNF intervence založená na TDM bude zahrnovat zvýšení dávky anti-TNF nebo změnu anti-TNF nebo přechod mimo třídu podle prahových hodnot léku/protilátek proti léku a algoritmů stanovených v předchozích pracích naší skupiny v této oblasti, za použití stejného testu, který bude použit v tomto pokusu. Přenastavení terapie podle těchto zásad bude provedeno, pokud 6měsíční přehodnocení VCE neprokáže snížení skóre rizika pacienta na rozsah nízkého rizikového skóre založeného na VCE. Pacienti, kteří podstoupili intervenci au nichž sledování po dobu 6 měsíců VCE nevykazuje snížení o 225 bodů na Lewisově skóre nebo nejvyšší segmentové Lewisovo skóre <350, obdrží další protokolovanou optimalizaci léku.

Intervenční protokol v proaktivní větvi na základě aktuální léčby a nálezu TDM:

ADL s hladinou léku<8mcg/ml/AAA<4mcg/ml-ekv. ADL zdvojnásobení dávky ADL s hladinou léku <8mcg/ml/AAA>4mcg/ml-ekv. Přepněte anti TNF nebo přidejte IMM ADL s hladinou léku >8mcg/ml Vypnout z třídy IFX s hladinou léku <6 mcg/ml/ATI<9 mcg/ml-ekv. IFX zdvojnásobení dávky IFX s hladinou léku <6mcg/ml/ATI>9 mcg/ml-ekv. Přepnout anti TNF nebo přidat IMM IFX s hladinou léku >6mcg/ml Přepnout mimo třídu VDZ e/8 týdnů VDZ interval poloviční VDZ e4W/CD3CD45RO cíl obsazený >85% Přepnout mimo třídu VDZ e4W/ CD3CD45RO cíl obsazen<85% VDZ dvojité dávkování 600/4w UST 90mg/SC e12w nebo e/8W Zkrátit interval e/4w Bez léčby, 5-ASA nebo AZA/6MP >> Zahájit biologickou ADL - adalimumab, IFX- infliximab, VDZ - vedolizumab UST - Ustekinumab AAA- protilátky proti adalimumabu, ATI protilátky proti infliximab, IMM - imunomodulátor