The CURE - CD d'essai

1. Procédures d'entrée : les patients subiront un examen clinique et une anamnèse, puis subiront une capsule de perméabilité. Si la perméabilité est prouvée, les patients subiront une endoscopie par capsule pan-entérique de troisième génération (PillCam Crohn), une iléocoloscopie avec biopsies (par consentement séparé), une IRM, une échographie intestinale, des biomarqueurs, une analyse immunitaire et microbiome et une évaluation de la qualité de vie liée à la santé et questionnaires standard sur les résultats rapportés par les patients (PRO). (voir l'annexe 1 pour le protocole complet d'endoscopie par capsule pan-entérique de base et l'évaluation de l'iléocoloscopie, l'annexe 2 pour le protocole complet de l'examen MRE, l'annexe 3 pour les protocoles de prélèvement d'échantillons de sang et de selles, l'annexe 4 pour le protocole d'échographie intestinale, l'annexe 5 pour le protocole d'analyse microbiomique , annexe 6 pour les évaluations de la qualité de vie/coûts liés à la santé, annexe 7 pour l'analyse immunitaire).
2. Procédures de suivi : L'endoscopie par capsule, les études nutritionnelles et intestinales par échographie seront réalisées tous les 6 mois pendant la durée totale de l'étude de 2 ans. Pour les patients atteints uniquement d'une maladie de l'intestin grêle, ceux-ci se feront sans préparation. De plus, une évaluation périodique (tous les 3 mois) sera effectuée pour l'inflammation, le microbiome, les attributs d'imagerie, la qualité de vie et l'immunophénotypage, comme indiqué ci-dessous dans la description des tâches pour les modules de travail.
3. Stratification des risques et résultats : sur la base des résultats VCE et selon l'algorithme prédictif défini par les résultats du premier projet, les patients seront classés comme à haut risque s'ils ont un score de Lewis (LS) ≥ 350 pour le tertile de l'intestin grêle avec le score le plus élevé, ou comme présentant un faible risque (LS<350 score du tertile le plus élevé) de rechute future de la maladie.

Les patients à faible risque poursuivront le schéma de surveillance et leur schéma thérapeutique sans modification. Les patients avec LS ≥ 350 seront randomisés pour continuer le suivi avec un traitement inchangé ou pour une optimisation proactive du traitement avec une évaluation TDM. La thérapie sera optimisée sur la base du protocole d'optimisation décrit ci-dessous, dans le but de prévenir les poussées et les complications. Un suivi pour déterminer la survenue de poussées cliniques et de complications ainsi que l'état du processus inflammatoire sera effectué pour tous les patients tous les 3 mois. L'étude sera terminée et un patient sera retiré en cas de poussée ou de complication de la maladie ou si un changement de médicaments contre la MC a été institué (sauf pour le traitement d'une complication infectieuse vérifiée telle qu'une infection à C. difficile) et un tel patient sera considéré comme un non-répondeur. Un patient sera également retiré si, de l'avis de l'investigateur principal (IP), un nouvel événement indésirable ou une nouvelle condition médicale est présent qui met en danger le bien-être du patient si le protocole d'étude est respecté. Afin de maintenir la mise en aveugle limitée dans le temps, les résultats du VCE seront divulgués jusqu'à trois mois après la réalisation du VCE.

* Dans un sous-groupe de patients consentants, des échantillons de selles pour l'analyse du microbiome (voir ci-dessous) seront prélevés quotidiennement pendant une période de temps désignée. Dans un sous-groupe de patients consentants, des méthodes supplémentaires de collecte de données en ligne seront utilisées (voir ci-dessous).

Intervention basée sur le risque : les patients répondant aux critères de risque élevé basés sur le VCE et qui ont été randomisés dans le bras de traitement proactif recevront une intensification du traitement dans les 30 jours. La réévaluation de la réponse à la thérapie intensifiée sera effectuée par des VCE répétés et des biomarqueurs après 6 mois. Le protocole d'intensification sera tel qu'il apparaît ci-dessous. En bref, les patients recevant des immunomodulateurs, des 5-aminosalicylates (5ASA) ou aucun traitement au moment où ils présentent un risque élevé de poussée ou de complication imminente recevront une induction avec un agent biologique du facteur de nécrose tumorale (TNF) - Infliximab (IFX ), les classes d'adalimumab (ADA) ou d'anti-intégrine (VDZ) selon les protocoles d'induction standard pour ces agents. Le choix du médicament biologique sera guidé par la discrétion du médecin traitant en fonction des considérations individuelles liées au patient. Chez les patients déjà sous traitement biologique, l'intervention sera guidée par les résultats protocolés du TDM pour les patients sous anti-TNF, tandis que les patients recevant du vedolizumab recevront d'abord une intervention de réduction de moitié par intervalle. L'intervention protocolée anti-TNF basée sur le TDM consistera à augmenter la dose d'anti-TNF, ou à changer d'anti-TNF, ou à changer de classe en fonction des seuils d'anticorps anti-médicament/anti-médicament et des algorithmes définis par les travaux antérieurs de notre groupe dans ce domaine, en utilisant le même test qui sera utilisé dans le présent essai. Un réajustement du traitement selon ces principes sera effectué si la réévaluation VCE à 6 mois ne montre pas une réduction du score de risque du patient dans la plage d'un score basé sur VCE à faible risque. Les patients qui ont reçu une intervention et chez qui le suivi VCE de 6 mois ne montre pas une réduction de 225 points sur le score de Lewis ou le score de Lewis du segment le plus élevé <350, recevront la prochaine optimisation médicamenteuse protocolée.

Protocole d'intervention dans le bras proactif basé sur le traitement actuel et les résultats du TDM :

ADL avec taux de médicament<8mcg/ml/AAA<4mcg/ml-eq ADL doublant la dose ADL avec taux de médicament <8mcg/ml/AAA>4mcg/ml-eq Changer d'anti TNF ou ajouter IMM ADL avec taux de médicament >8mcg/ml Sortir de la classe IFX avec un niveau de médicament <6mcg/ml/ATI<9mcg/ml-eq IFX doublant la dose d'IFX avec un niveau de médicament <6mcg/ml/ATI>9mcg/ml-eq Changer d'anti-TNF ou ajouter IMM IFX avec un niveau de médicament >6mcg/ml Sortir de la classe VDZ e/Intervalle VDZ de 8 semaines réduit de moitié VDZ e4W/CD3CD45RO cible occupée >85% Sortir de la classe VDZ e4W/ CD3CD45RO cible occupée<85% VDZ double dosage 600/4w UST 90mg/SC e12w ou e/8W Raccourcir l'intervalle e/4w Pas de traitement, 5-ASA ou AZA/6MP >> Commencer le traitement biologique ADL - adalimumab, IFX- infliximab, VDZ - vedolizumab UST - Ustekinumab AAA- anticorps anti-adalimumab, ATI anticorps anti-infliximab, IMM - immunomodulateur