The CURE - CD di prova

1. Procedure di ammissione: i pazienti saranno sottoposti a esame clinico e anamnesi e quindi sottoposti a capsula di pervietà. Se la pervietà è dimostrata, i pazienti saranno sottoposti a endoscopia con capsula pan-enterica di terza generazione (PillCam Crohn), ileocolonoscopia con biopsie (con consenso separato), MRE, US intestinale, biomarcatori, analisi del sistema immunitario e del microbioma e valutazione della qualità della vita correlata alla salute e questionari standard sugli esiti riportati dai pazienti (PRO). (vedere l'Appendice 1 per il protocollo completo dell'endoscopia della capsula pan-enterica e la valutazione ileocolonoscopica al basale, l'Appendice 2 per il protocollo completo dell'esame MRE, l'Appendice 3 per i protocolli di raccolta dei campioni di sangue e feci, l'Appendice 4 per il protocollo US intestinale, l'appendice 5 per il protocollo di analisi microbiomica , appendice 6 per la qualità della vita/valutazioni dei costi relative alla salute, appendice 7 per l'analisi immunitaria).
2. Procedure di follow-up: l'endoscopia della capsula, gli studi ecografici nutrizionali e intestinali verranno eseguiti ogni 6 mesi per la durata totale dello studio di 2 anni. Per i pazienti con solo malattia dell'intestino tenue questi saranno senza preparazione. Inoltre, verrà eseguita una valutazione periodica (ogni 3 mesi) per infiammazione, microbioma, attributi di imaging, qualità della vita e immunofenotipizzazione, come indicato di seguito nella descrizione delle attività per i pacchetti di lavoro.
3. Stratificazione del rischio e risultati: sulla base dei risultati VCE e secondo l'algoritmo predittivo definito dai risultati del primo progetto, i pazienti saranno classificati come ad alto rischio se hanno un punteggio di Lewis (LS) ≥350 per il terzile dell'intestino tenue con il punteggio più alto, o come avere un basso rischio (LS <350 punteggio terzile più alto) per una futura recidiva della malattia.

I pazienti a basso rischio continueranno lo schema di monitoraggio e il loro regime di trattamento inalterati. I pazienti con LS ≥350 saranno randomizzati per continuare il follow-up con terapia inalterata o per l'ottimizzazione proattiva della terapia con valutazione TDM. La terapia sarà ottimizzata in base al protocollo di ottimizzazione descritto di seguito, con l'obiettivo di prevenire riacutizzazioni e complicanze. Il follow-up per determinare l'insorgenza di riacutizzazioni cliniche e complicanze, nonché lo stato del processo infiammatorio, verrà eseguito per tutti i pazienti ogni 3 mesi. Lo studio verrà terminato e un paziente verrà ritirato in caso di riacutizzazione o complicazione della malattia o se è stato istituito un cambio di farmaci per CD (ad eccezione del trattamento di complicanze infettive verificate come l'infezione da C. difficile) e tale paziente sarà considerato un non responsivo. Un paziente verrà ritirato anche se, a giudizio del Principal Investigator (PI), è presente un nuovo evento avverso o condizione medica che mette in pericolo il benessere del paziente se il protocollo dello studio viene rispettato. Per mantenere l'accecamento limitato nel tempo, i risultati della VCE saranno divulgati fino a tre mesi dopo l'esecuzione della VCE.

* In un sottogruppo di pazienti consenzienti, verranno raccolti quotidianamente campioni di feci per l'analisi del microbioma (vedi sotto) per un periodo di tempo designato. In un sottogruppo di pazienti consenzienti, verranno impiegati ulteriori metodi di raccolta dati on-line (vedi sotto).

Intervento basato sul rischio: i pazienti che soddisfano i criteri di alto rischio basati su VCE e che sono stati randomizzati al braccio di trattamento proattivo riceveranno un'intensificazione della terapia entro 30 giorni. La rivalutazione della risposta alla terapia intensificata verrà eseguita mediante ripetuti VCE e biomarcatori dopo 6 mesi. Il protocollo di intensificazione sarà come appare di seguito. In breve, i pazienti che ricevono immunomodulatori, 5-aminosalicilati (5ASA) o nessun trattamento al momento in cui si riscontra un rischio elevato di riacutizzazione o complicazione imminente riceveranno l'induzione con un biologico del fattore di necrosi antitumorale (TNF)- Infliximab (IFX ), Adalimumab (ADA) o anti-integrina (VDZ) secondo i protocolli di induzione standard per questi agenti. La scelta del biologico sarà guidata dalla discrezione del medico curante in base alle considerazioni relative al singolo paziente. Nei pazienti già trattati con un biologico, l'intervento sarà guidato dai risultati TDM protocollati per i pazienti trattati con anti-TNF, mentre i pazienti che ricevono vedolizumab riceveranno prima un intervento di dimezzamento dell'intervallo. L'intervento protocollato anti-TNF basato su TDM comprenderà l'aumento della dose di anti-TNF, o il cambio di anti-TNF, o il passaggio fuori classe in base alle soglie e agli algoritmi di anticorpi anti-farmaco/anti-farmaco stabiliti da lavori precedenti del nostro gruppo in questo campo, utilizzando lo stesso test che verrà impiegato nel presente studio. Il riaggiustamento della terapia secondo questi principi verrà eseguito se la rivalutazione VCE a 6 mesi non mostra una riduzione del punteggio di rischio del paziente nell'intervallo di un punteggio basato su VCE a basso rischio. I pazienti che hanno ricevuto un intervento e in cui il follow-up di 6 mesi VCE non mostra una riduzione di 225 punti sul punteggio di Lewis o il punteggio di Lewis del segmento più alto di <350, riceveranno la successiva ottimizzazione del farmaco protocollata.

Protocollo di intervento nel braccio proattivo basato sul trattamento attuale e sui risultati del TDM:

ADL con livello di farmaco <8mcg/ml/AAA<4mcg/ml-eq ADL con dose raddoppiata ADL con livello di farmaco <8mcg/ml/AAA>4mcg/ml-eq Cambia anti-TNF o aggiungi IMM ADL con livello di farmaco >8mcg/ml Passaggio dalla classe IFX con livello di farmaco <6mcg/ml/ATI<9mcg/ml-eq IFX con raddoppio della dose IFX con livello di farmaco <6mcg/ml/ATI>9mcg/ml-eq Passaggio da anti-TNF o aggiunta di IMM IFX con livello di farmaco >6mcg/ml Switch fuori classe VDZ e/8 settimane VDZ dimezzamento intervallo VDZ e4W/CD3CD45RO target occupato >85% Switch fuori classe VDZ e4W/ CD3CD45RO target occupato<85% VDZ doppio dosaggio 600/4w UST 90mg/SC e12w o e/8W Accorciare l'intervallo e/4w Nessun trattamento, 5-ASA o AZA/6MP >> Avviare ADL biologico - adalimumab, IFX- infliximab, VDZ - vedolizumab UST - Ustekinumab AAA- anticorpi contro adalimumab, ATI anticorpi contro infliximab, IMM - immunomodulatore