The CURE - CD de prueba

1. Procedimientos de ingreso: Los pacientes se someterán a un examen clínico y a la toma de antecedentes y luego se les someterá a una cápsula de permeabilidad. Si se prueba la permeabilidad, los pacientes se someterán a una endoscopia con cápsula panentérica de tercera generación (PillCam Crohn), ileocolonoscopia con biopsias (con consentimiento por separado), MRE, ecografía intestinal, biomarcadores, análisis inmunitario y de microbioma, y ​​evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud y cuestionarios estándar de resultados informados por el paciente (PRO). (Consulte el Apéndice 1 para el protocolo completo de la evaluación inicial de la endoscopia con cápsula panentérica y la ileocolonoscopia, el Apéndice 2 para el protocolo completo del examen MRE, el Apéndice 3 para los protocolos de recolección de muestras de sangre y heces, el Apéndice 4 para el protocolo de ecografía intestinal, el Apéndice 5 para el protocolo de análisis microbiómico , apéndice 6 para evaluaciones de costos/calidad de vida relacionada con la salud, apéndice 7 para análisis inmunológico).
2. Procedimientos de seguimiento: Se realizarán estudios de endoscopia capsular, nutricionales y ecográficos intestinales cada 6 meses durante la duración total del estudio de 2 años. Para los pacientes con enfermedad del intestino delgado solamente, estos serán sin preparación. Además, se realizará una evaluación periódica (cada 3 meses) de los atributos inflamatorios, del microbioma, de las imágenes, de la calidad de vida y del inmunofenotipo, como se describe a continuación en la descripción de las tareas para los paquetes de trabajo.
3. Estratificación de riesgo y resultados: según los resultados de VCE y según el algoritmo predictivo definido por los resultados del primer proyecto, los pacientes se clasificarán como de alto riesgo si tienen una puntuación de Lewis (LS) ≥350 para el tercil de intestino delgado con la puntuación más alta, o como Tener bajo riesgo (LS <350 puntaje de tercil más alto) para futuras recaídas de la enfermedad.

Los pacientes de bajo riesgo continuarán el esquema de seguimiento y su régimen de tratamiento sin cambios. Los pacientes con LS ≥350 serán aleatorizados para continuar el seguimiento con terapia inalterada o para la optimización proactiva de la terapia con evaluación TDM. La terapia se optimizará en base al protocolo de optimización que se describe a continuación, con el objetivo de prevenir brotes y complicaciones. Se realizará un seguimiento para determinar la aparición de brotes clínicos y complicaciones, así como el estado del proceso inflamatorio para todos los pacientes cada 3 meses. Se dará por terminado el estudio y se retirará al paciente si la enfermedad recrudece o se complica o si se instituyó un cambio de medicamentos para la EC (excepto para el tratamiento de una complicación infecciosa verificada como la infección por C. difficile) y se considerará que dicho paciente no responde. También se retirará a un paciente si, en opinión del investigador principal (PI), se presenta un nuevo evento adverso o condición médica que pone en peligro el bienestar del paciente si se cumple con el protocolo del estudio. Para mantener el cegamiento restringido temporalmente, los resultados de VCE se divulgarán hasta tres meses después de la realización de VCE.

* En un subgrupo de pacientes que dieron su consentimiento, se recolectarán diariamente muestras de heces para análisis de microbioma (ver a continuación) durante un período de tiempo designado. En un subgrupo de pacientes que dan su consentimiento, se emplearán métodos adicionales de recopilación de datos en línea (ver más abajo).

Intervención basada en el riesgo: los pacientes que cumplan con los criterios de alto riesgo basados ​​en VCE y que fueron aleatorizados al brazo de tratamiento proactivo recibirán una intensificación de la terapia dentro de los 30 días. La reevaluación de la respuesta a la terapia intensificada se realizará mediante VCE repetido y biomarcadores después de 6 meses. El protocolo de intensificación será como se muestra a continuación. Brevemente, los pacientes que reciben inmunomoduladores, 5-Aminosalicilatos (5ASA) o ningún tratamiento en el momento en que se determina que tienen un alto riesgo de exacerbación o complicación inminente recibirán inducción con un biológico del factor de necrosis antitumoral (TNF)- Infliximab (IFX ), adalimumab (ADA) o antiintegrina (VDZ) según los protocolos de inducción estándar para estos agentes. La elección del biológico estará guiada por la discreción del médico tratante según las consideraciones relacionadas con el paciente individual. En los pacientes que ya reciben un biológico, la intervención se guiará por los resultados del TDM protocolizados para los pacientes que reciben anti-TNF, mientras que los pacientes que reciben vedolizumab recibirán primero una intervención de reducción a la mitad del intervalo. La intervención protocolizada anti-TNF basada en TDM consistirá en aumentar la dosis de anti-TNF, o cambiar el anti-TNF, o cambiar fuera de clase de acuerdo con los umbrales y algoritmos de fármacos/anticuerpos antifármacos establecidos por trabajos anteriores de nuestro grupo en este campo, utilizando el mismo ensayo que se empleará en el presente ensayo. Se realizará un reajuste de la terapia de acuerdo con estos principios si la reevaluación VCE de 6 meses no muestra una reducción de la puntuación de riesgo del paciente al rango de una puntuación basada en VCE de bajo riesgo. Los pacientes que recibieron una intervención y en los que el seguimiento de 6 meses VCE no muestra una reducción de 225 puntos en la puntuación de Lewis o la puntuación de Lewis del segmento más alto de <350, recibirán la siguiente optimización farmacológica protocolizada.

Protocolo de intervención en brazo proactivo basado en tratamiento actual y hallazgo de TDM:

ADL con nivel de fármaco <8 mcg/ml/AAA<4 mcg/ml-eq ADL duplicación de dosis ADL con nivel de fármaco <8 mcg/ml/AAA>4 mcg/ml-eq Cambiar anti TNF o añadir IMM ADL con nivel de fármaco >8 mcg/ml Cambiar fuera de clase IFX con nivel de fármaco <6 mcg/ml/ATI<9 mcg/ml-eq IFX de duplicación de dosis de IFX con nivel de fármaco <6 mcg/ml/ATI>9 mcg/ml-eq Cambiar anti TNF o añadir IMM IFX con nivel de fármaco >6 mcg/ml Cambiar fuera de clase VDZ e/8 semana VDZ intervalo reducido a la mitad VDZ e4W/CD3CD45RO objetivo ocupado >85 % Cambiar fuera de clase VDZ e4W/ CD3CD45RO objetivo ocupado<85 % VDZ dosificación doble 600/4w UST 90 mg/SC e12w o e/8W Acortar intervalo e/4w Sin tratamiento, 5-ASA o AZA/6MP >> Iniciar ADL biológico - adalimumab, IFX- infliximab, VDZ - vedolizumab UST - Ustekinumab AAA- anticuerpos a adalimumab, ATI anticuerpos a infliximab, IMM - inmunomodulador