The CURE - Teste de CD

1. Procedimentos de entrada: Os pacientes passarão por exame clínico e anamnese e, em seguida, passarão por cápsula de patência. Se a patência for comprovada, os pacientes serão submetidos a uma cápsula endoscópica pan-entérica de terceira geração (PillCam Crohn), ileocolonoscopia com biópsias (por consentimento separado), ERM, US intestinal, biomarcadores, análise imunológica e de microbioma e avaliação de qualidade de vida relacionada à saúde e questionários padrão de resultados relatados pelo paciente (PRO). (consulte o Apêndice 1 para obter o protocolo completo de endoscopia de cápsula pan-entérica basal e avaliação ileocolonoscopia, Apêndice 2 para protocolo completo de exame de ERM, Apêndice 3 para protocolos de coleta de amostras de sangue e fezes, Apêndice 4 para protocolo de US intestinal, Apêndice 5 para protocolo de análise microbiômica , apêndice 6 para avaliações de custo/qualidade de vida relacionadas à saúde, apêndice 7 para análise imunológica).
2. Procedimentos de acompanhamento: Endoscopia por cápsula, estudos nutricionais e intestinais com US serão realizados a cada 6 meses durante a duração total do estudo de 2 anos. Para pacientes com apenas doença do intestino delgado, estes serão sem preparação. Além disso, a avaliação periódica (a cada 3 meses) será realizada para inflamatório, microbioma, atributos de imagem, qualidade de vida e imunofenotipagem, conforme descrito abaixo na descrição de tarefas para pacotes de trabalho.
3. Estratificação de risco e desfechos: Com base nos resultados do VCE e de acordo com o algoritmo preditivo definido pelos resultados do primeiro projeto, os pacientes serão classificados como de alto risco se apresentarem escore de Lewis (LS) ≥350 para o tercil do intestino delgado com maior pontuação, ou como ter baixo risco (LS <350 escore tercil mais alto) para futura recaída da doença.

Os pacientes de baixo risco continuarão o esquema de monitoramento e seu regime de tratamento inalterado. Os pacientes com LS ≥350 serão randomizados para continuar o acompanhamento com terapia inalterada ou para otimização proativa da terapia com avaliação TDM. A terapia será otimizada com base no protocolo de otimização descrito abaixo, com o objetivo de prevenir surtos e complicações. O acompanhamento para determinar a ocorrência de surtos e complicações clínicas, bem como o status do processo inflamatório, será realizado para todos os pacientes a cada três meses. O estudo será encerrado e um paciente será retirado após agravamento da doença ou complicação ou se uma mudança de medicamentos para DC foi instituída (exceto para o tratamento de complicação infecciosa verificada, como infecção por C. difficile) e tal paciente será considerado um não respondedor. Um paciente também será retirado se, na opinião do Investigador Principal (PI), houver um novo evento adverso ou condição médica que coloque em risco o bem-estar do paciente se o protocolo do estudo for seguido. Para manter o cegamento temporariamente restrito, os resultados do VCE serão divulgados até três meses após a realização do VCE.

* Em um subgrupo de pacientes que consentiram, amostras de fezes para análise do microbioma (veja abaixo) serão coletadas diariamente por um período de tempo designado. Em um subgrupo de pacientes que consentiram, métodos adicionais de coleta de dados on-line serão empregados (veja abaixo).

Intervenção baseada em risco: Os pacientes que atendem aos critérios de alto risco baseados em VCE e que foram randomizados para o braço de tratamento proativo receberão intensificação da terapia em 30 dias. A reavaliação da resposta à terapia intensificada será realizada por VCE repetido e biomarcadores após 6 meses. O protocolo de intensificação será conforme abaixo. Resumidamente, os pacientes que recebem imunomoduladores, 5-aminossalicilatos (5ASA) ou nenhum tratamento no momento em que apresentam alto risco de exacerbação ou complicação iminente receberão indução com um biológico do fator de necrose tumoral anti-TNF (TNF) - Infliximab (IFX ), classes de adalimumabe (ADA) ou anti-integrina (VDZ) de acordo com os protocolos de indução padrão para esses agentes. A escolha do biológico será guiada pelo critério do médico assistente de acordo com as considerações individuais relacionadas ao paciente. Em pacientes que já estão tomando um biológico, a intervenção será guiada por resultados protocolados de TDM para pacientes em uso de anti-TNFs, enquanto os pacientes que recebem vedolizumabe receberão primeiro uma intervenção de redução pela metade. A intervenção baseada em TDM anti-TNF protocolizada compreenderá o aumento da dose de anti-TNF, ou troca de anti-TNF, ou troca de classe de acordo com os limites e algoritmos de anticorpos anti-droga/anti-droga definidos por trabalhos anteriores de nosso grupo nesta área, utilizando o mesmo ensaio que será empregado no presente ensaio. O reajuste da terapia de acordo com esses princípios será realizado se a reavaliação VCE de 6 meses não mostrar uma redução da pontuação de risco do paciente para a faixa de pontuação baseada em VCE de baixo risco. Os pacientes que receberam uma intervenção e nos quais o VCE de acompanhamento de 6 meses não mostra uma redução de 225 pontos no escore de Lewis ou o escore de Lewis do segmento mais alto <350, receberão a próxima otimização de medicamento protocolizada.

Protocolo de intervenção no braço proativo com base no tratamento atual e na descoberta do TDM:

AVD com nível de medicamento <8mcg/ml/AAA<4mcg/ml-eq ADL dobrando a dose AVD com nível de medicamento <8mcg/ml/AAA>4mcg/ml-eq Trocar anti-TNF ou adicionar IMM ADL com nível de medicamento >8mcg/ml Mudar de classe IFX com nível de droga <6mcg/ml/ATI<9mcg/ml-eq IFX dose duplicada IFX com nível de droga <6mcg/ml/ATI>9mcg/ml-eq Mudar anti-TNF ou adicionar IMM IFX com nível de droga >6mcg/ml Mudança para fora da classe VDZ e/8 semanas VDZ redução do intervalo VDZ e4W/CD3CD45RO alvo ocupado >85% Mudança para fora da classe VDZ e4W/ CD3CD45RO alvo ocupado<85% VDZ dose dupla 600/4w UST 90mg/SC e12w ou e/8W Encurtar intervalo e/4w Sem tratamento, 5-ASA ou AZA/6MP >> Iniciar ADL biológico - adalimumabe, IFX- infliximabe, VDZ - vedolizumabe UST - Ustequinumabe AAA- anticorpos para adalimumabe, anticorpos ATI para infliximabe, IMM - imunomodulador