Bariatrická embolizační studie pro obézní nechirurgické (BET-ON)

Od roku 2003 se podíl Kanaďanů, kteří byli obézní, zvýšil o 17,5 %. Obezita je celosvětově považována za páté hlavní riziko úmrtnosti. Obezita je silně spojena s řadou komorbidit, včetně diabetu typu II, hyperlipidémie, hypertenze, obstrukční spánkové apnoe, srdečních onemocnění, mrtvice, astmatu, rakoviny a deprese.

Patofyziologie obezity je složitá a nedostatečně pochopena. Na vině je však zásadně energetická nerovnováha. Ještě v roce 1996 byl identifikován ghrelin, hormonální stimul pro hlad. Další výzkum odhalil, že ghrelin, převážně produkovaný v fundu žaludku, stimuluje chuť k jídlu a zvyšuje sérové ​​koncentrace růstového hormonu, adrenokortikotropního hormonu, kortizolu, prolaktinu a glukózy.

Složitost obezity se logicky odráží v účinnosti moderní terapie. Léčba obezity spočívá ve spektru dostupných modalit počínaje úpravou stravy, pohybovou terapií, farmakoterapií a chirurgickým zákrokem. Navzdory počátečním pozitivním výsledkům se dieta a cvičení často ukazují jako zbytečné pro dlouhodobé řízení hubnutí. Podobně je neobvyklé, že diabetické remise je dosaženo pomocí farmakoterapeutických činidel, většinou léků určených ke stabilizaci a zlepšení kontroly diabetu. To vedlo k nástupu intervenční léčby těchto stavů.

Bariatrická chirurgie je současným zlatým standardem v léčbě morbidní obezity s nedávnými důkazy odhalujícími, že bariatrická chirurgie je pro dlouhodobou kontrolu obézních pacientů s diabetem 2. typu účinnější než medikamentózní léčba. Předpokládá se, že kromě omezujících účinků spojených s bariatrickou chirurgií může resekce nebo narušení oblastí žaludku produkujících ghrelin hrát významnou roli v případném úbytku hmotnosti.

Primárním zdrojem průtoku krve do fundu žaludku, kde se nachází většina buněk produkujících ghrelin, je levá žaludeční tepna. Tato tepna je běžně přístupná perkutánně pro léčbu refrakterního krvácení z horní části gastrointestinálního traktu. Embolizace jsou typicky dobře tolerovány, proto se předpokládá, že selektivní embolizace této tepny by mohla vyvolat adekvátní ischemii fundu, což by mělo za následek rychlý pokles buněk produkujících ghrelin spolu s jeho neurologickými a metabolickými účinky.

V roce 2007 Arepally et al uvedli minimálně invazivní metodu ničení buněk produkujících ghrelin na prasečím modelu. Se smíšeným úspěchem byl Arepally schopen prokázat korelaci mezi embolizacemi levé žaludeční tepny, ztrátou hmotnosti a kolísáním hladiny ghrelinu. Propagaci jeho úsilí provedli Bawudun et al, s použitím kapalného sklerotizantu a 500-700 mm polyvinylalkoholových (PVA) částic jako embolických činidel, Bawudun byl schopen prokázat významné snížení měření ghrelinu a tělesné hmotnosti v experimentálních ramenech v psí model. Následně Paxton a kol. prokázali snížené hladiny ghrelinu a snížený přírůstek hmotnosti s využitím 40mikrometrových embolizací mikrokuličkami v podobném prasečím modelu, u ghrelinu nebyla zjištěna žádná duodenální upregulace. Tyto studie také odhalily potenciální komplikace včetně necílové embolizace, otevřených žaludečních ulcerací a gastritidy.

Po těchto preklinických studiích na zvířatech provedli Gunn a Oklu malou retrospektivní studii pacientů, kteří podstoupili embolizaci levé žaludeční tepny pro krvácení z horní části gastrointestinálního traktu. Výsledky, i když omezené, odhalily významný úbytek hmotnosti u experimentální skupiny ve srovnání s kontrolou (pacienti, kteří podstoupili embolizaci pro krvácení z horní části gastrointestinálního traktu bez výběru levé žaludeční tepny). Kipshidze et al uvedli významný úbytek hmotnosti u všech pěti pacientů, kteří podstoupili první prospektivní studii embolizace levé žaludeční tepny u člověka s použitím 300-500 um mikrokuliček. Pokusy na lidech vedly k několika hlášeným komplikacím, jmenovitě k menší pyróze a poruchám trávení. Bezpečnostní profil výkonu je dobře popsán vzhledem k tomu, že elektivní embolizace levé žaludeční tepny jsou nabízeny stabilním pacientům s refrakterním nevarikálním krvácením. Kazuistiky uvádějí méně časté případy infarktu jater, žaludečního infarktu, volvulu žaludku a ruptury tepny.

Dynamika tohoto postupu vedla k návrhu a implementaci dvou klinických studií fáze I [Test embolizace žaludečních tepen pro snížení chuti k jídlu nechirurgicky (GET LEAN) a Bariatrická embolizace tepen pro léčbu obezity (BEAT Obesity)], které hledaly prokázat bezpečnostní profil embolizací levé žaludeční tepny a prokázat postprocedurální úbytek hmotnosti.

Výsledky byly slibné s úbytkem hmotnosti a bezpečností prokázanou v obou studiích.

Menší komplikace zahrnovaly post-procedurální nevolnost, zvracení a mírný epigastrický diskomfort, který byl léčen perorálními inhibitory protonové pumpy (PPI) po podání jednoho cyklu intravenózních (IV) PPI. Při postprocedurální endoskopii byly identifikovány 3 asymptomatické žaludeční vředy, které však vymizely do 1 měsíce (byla provedena 1měsíční endoskopie).