Bariatrische embolisatieproef voor niet-chirurgische zwaarlijvigen (BET-ON)

Sinds 2003 is het aandeel Canadezen met obesitas met 17,5% gestegen. Obesitas wordt wereldwijd gerangschikt als het vijfde belangrijkste risico voor sterfte. Obesitas is sterk in verband gebracht met tal van comorbiditeiten, waaronder diabetes type II, hyperlipidemie, hypertensie, obstructieve slaapapneu, hartaandoeningen, beroerte, astma, kanker en depressie.

De pathofysiologie van obesitas is complex en wordt onvoldoende begrepen. Desalniettemin is er een fundamentele fout in een energie-onevenwichtigheid. Pas in 1996 werd ghreline, de hormonale stimulans voor honger, geïdentificeerd. Verder onderzoek heeft uitgewezen dat ghreline, voornamelijk geproduceerd in de fundus van de maag, de eetlust stimuleert en de serumconcentraties van groeihormoon, adrenocorticotroop hormoon, cortisol, prolactine en glucose verhoogt.

Congruent wordt de complexiteit van obesitas weerspiegeld in de werkzaamheid van moderne therapie. De behandeling van obesitas ligt langs een spectrum van beschikbare modaliteiten, beginnend met dieetaanpassing, oefentherapie, farmacotherapie en chirurgie. Ondanks de aanvankelijke positieve resultaten, blijken diëten en lichaamsbeweging vaak nutteloos voor het beheer van gewichtsverlies op de lange termijn. Evenzo komt het zelden voor dat diabetische remissie wordt bereikt door middel van farmacotherapeutische middelen, de meeste medicijnen die zijn ontworpen om de diabetesregulatie te stabiliseren en te verbeteren. Dit heeft geleid tot de komst van interventionele behandeling voor deze aandoeningen.

Bariatrische chirurgie is de huidige gouden standaard in de behandeling van morbide obesitas, met recent bewijs dat aantoont dat bariatrische chirurgie effectiever is dan medische behandeling voor de langdurige controle van obese patiënten met diabetes type 2. Er wordt verondersteld dat naast de beperkende effecten die gepaard gaan met bariatrische chirurgie, resectie of verstoring van de ghreline-producerende delen van de maag een belangrijke rol kan spelen bij uiteindelijk gewichtsverlies.

De primaire bron van bloedtoevoer naar de fundus van de maag, waar de meeste ghreline-producerende cellen zich bevinden, is de linker maagslagader. Deze slagader is gewoonlijk percutaan toegankelijk voor de behandeling van refractaire gastro-intestinale bloedingen. Embolisaties worden doorgaans goed verdragen, daarom is beweerd dat selectieve embolisatie van deze slagader voldoende ischemie naar de fundus zou kunnen veroorzaken, wat resulteert in een snelle afname van ghreline-producerende cellen samen met de neurologische en metabole effecten ervan.

In 2007 rapporteerden Arepally et al. een minimaal invasieve methode om ghreline-producerende cellen te vernietigen in een varkensmodel. Met wisselend succes kon Arepally een verband aantonen tussen embolisaties van de linker maagslagader, gewichtsverlies en fluctuaties in de ghrelinespiegels. Voortplanting van zijn inspanningen werd uitgevoerd door Bawudun et al. Met behulp van een vloeibare sclerosant en 500-700-mm polyvinylalcohol (PVA)-deeltjes als emboliemiddelen, kon Bawudun significante afnames in ghreline- en lichaamsgewichtmetingen in de experimentele armen aantonen in een honden model. Vervolgens hebben Paxton, et al. toonde verlaagde ghreline-niveaus en verminderde gewichtstoename aan met behulp van 40-micron microbolletjes-embolisaties in een vergelijkbaar varkensmodel, maar er werd geen opwaartse regulatie van de twaalfvingerige darm voor ghreline gevonden. Deze onderzoeken brachten ook mogelijke complicaties aan het licht, waaronder niet-doelwit-embolisatie, openlijke maagzweren en gastritis.

Na deze preklinische dierstudies voerden Gunn en Oklu een kleine retrospectieve studie uit bij patiënten die een embolisatie van de linker maagslagader ondergingen wegens bloedingen in het bovenste deel van het maagdarmkanaal. De resultaten, hoewel beperkt, toonden significant gewichtsverlies aan bij de experimentele groep in vergelijking met de controlegroep (patiënten die een embolisatie ondergingen voor bloedingen in het bovenste deel van het maagdarmkanaal zonder selectie van de linker maagslagader). Kipshidze et al rapporteerden significant gewichtsverlies bij alle vijf patiënten die de eerste prospectieve embolisatieproef van de linker maagslagader ondergingen waarbij gebruik werd gemaakt van microsferen van 300-500 µm. Proeven bij mensen hebben geleid tot weinig gerapporteerde complicaties, namelijk kleine pyrosis en indigestie. Er wordt goed gerapporteerd over het veiligheidsprofiel van de procedure, aangezien electieve embolisaties van de linker maagslagader worden aangeboden aan stabiele patiënten met refractaire niet-spataderbloedingen. Casusrapporten hebben melding gemaakt van de zeldzame gevallen van leverinfarct, maaginfarct, maagvolvulus en arteriële ruptuur.

Het momentum achter deze procedure heeft geleid tot het ontwerp en de implementatie van twee fase I klinische studies [Gastric Artery Embolization Trial for the Lessening of Appetite Nonsurgically (GET LEAN) en Bariatric Embolization of Arteries for the Treatment of Obesity (BEAT Obesity)] die om het veiligheidsprofiel van embolisaties van de linker maagslagader aan te tonen en postprocedureel gewichtsverlies aan te tonen.

De resultaten zijn veelbelovend met gewichtsverlies en veiligheid aangetoond in beide onderzoeken.

Kleine complicaties waren postprocedurele misselijkheid, braken en licht epigastrisch ongemak dat werd behandeld met orale protonpompremmers (PPI's) na toediening van één kuur met intraveneuze (IV) PPI's. Bij postprocedurele endoscopie werden 3 asymptomatische maagzweren geïdentificeerd, maar deze verdwenen binnen 1 maand (er werd een endoscopie van 1 maand uitgevoerd).