Essai d'embolisation bariatrique pour les obèses non chirurgicaux (BET-ON)

Depuis 2003, la proportion de Canadiens obèses a augmenté de 17,5 %. L'obésité est classée au cinquième rang des risques de mortalité dans le monde. L'obésité a été fortement liée à de nombreuses comorbidités, notamment le diabète de type II, l'hyperlipidémie, l'hypertension, l'apnée obstructive du sommeil, les maladies cardiaques, les accidents vasculaires cérébraux, l'asthme, le cancer et la dépression.

La physiopathologie de l'obésité est complexe et insuffisamment comprise. Néanmoins, un déséquilibre énergétique est fondamentalement en cause. Aussi récemment qu'en 1996, la ghréline, le stimulant hormonal de la faim, a été identifiée. D'autres recherches ont révélé que la ghréline, principalement produite dans le fond de l'estomac, stimule l'appétit et augmente les concentrations sériques d'hormone de croissance, d'hormone corticotrope, de cortisol, de prolactine et de glucose.

De manière congruente, la complexité de l'obésité se reflète dans l'efficacité de la thérapie moderne. Le traitement de l'obésité repose sur un éventail de modalités disponibles, à commencer par la modification du régime alimentaire, la thérapie par l'exercice, la pharmacothérapie et la chirurgie. Malgré les premiers résultats positifs, le régime alimentaire et l'exercice s'avèrent souvent inutiles pour la gestion à long terme de la perte de poids. De même, il est rare que la rémission du diabète soit obtenue par des agents pharmacothérapeutiques, la plupart des médicaments conçus pour stabiliser et améliorer le contrôle du diabète. Cela a conduit à l'avènement du traitement interventionnel pour ces conditions.

La chirurgie bariatrique est la référence actuelle dans le traitement de l'obésité morbide, des preuves récentes révélant que la chirurgie bariatrique est plus efficace que le traitement médical pour le contrôle à long terme des patients obèses atteints de diabète de type 2. Il est postulé qu'en plus des effets restrictifs associés à la chirurgie bariatrique, la résection ou la perturbation des régions productrices de ghréline de l'estomac peuvent jouer un rôle important dans la perte de poids éventuelle.

La principale source de flux sanguin vers le fond de l'estomac, où se trouvent la majorité des cellules productrices de ghréline, est l'artère gastrique gauche. Cette artère est couramment accessible par voie percutanée pour la prise en charge des saignements gastro-intestinaux supérieurs réfractaires. Les embolisations sont généralement bien tolérées, par conséquent, il a été prétendu que l'embolisation sélective de cette artère pourrait induire une ischémie adéquate du fond d'œil entraînant une diminution rapide des cellules productrices de ghréline ainsi que ses effets neurologiques et métaboliques.

En 2007, Arepally et al ont rapporté une méthode peu invasive de destruction des cellules productrices de ghréline dans un modèle porcin. Avec un succès mitigé, Arepally a pu démontrer une corrélation entre les embolisations de l'artère gastrique gauche, la perte de poids et les fluctuations des niveaux de ghréline. La propagation de ses efforts a été réalisée par Bawudun et al, en utilisant un sclérosant liquide et des particules d'alcool polyvinylique (PVA) de 500 à 700 mm comme agents emboliques, Bawudun a pu démontrer des diminutions significatives des mesures de ghréline et de poids corporel dans les bras expérimentaux dans un modèle canin. Par la suite, Paxton et al. ont démontré des niveaux de ghréline abaissés et une prise de poids réduite en utilisant des embolisations de particules de microsphères de 40 microns dans un modèle porcin similaire, aucune régulation à la hausse duodénale pour la ghréline n'a été trouvée. Ces études ont également révélé des complications potentielles, notamment une embolisation non ciblée, des ulcérations gastriques franches et une gastrite.

Suite à ces études animales précliniques, Gunn et Oklu ont réalisé une petite étude rétrospective de patients ayant subi une embolisation de l'artère gastrique gauche pour des saignements gastro-intestinaux supérieurs. Les résultats, bien que limités, ont révélé une perte de poids significative dans le groupe expérimental par rapport au groupe témoin (patients ayant subi une embolisation pour saignement gastro-intestinal supérieur sans sélection de l'artère gastrique gauche). Kipshidze et al ont rapporté une perte de poids significative chez les cinq patients qui ont subi le premier essai prospectif d'embolisation de l'artère gastrique gauche chez l'homme utilisant des microsphères de 300 à 500 µm. Les essais sur l'homme ont entraîné peu de complications signalées, à savoir une pyrosis mineure et une indigestion. Le profil de sécurité de la procédure est bien documenté étant donné que les embolisations électives de l'artère gastrique gauche sont proposées aux patients stables présentant des saignements non variqueux réfractaires. Des rapports de cas ont fait état de cas peu fréquents d'infarctus hépatique, d'infarctus gastrique, de volvulus gastrique et de rupture artérielle.

L'élan derrière cette procédure a conduit à la conception et à la mise en œuvre de deux essais cliniques de phase I [Essai d'embolisation de l'artère gastrique pour la diminution de l'appétit non chirurgical (GET LEAN) et Embolisation bariatrique des artères pour le traitement de l'obésité (BEAT Obesity)] qui visaient pour démontrer le profil d'innocuité des embolisations de l'artère gastrique gauche et démontrer la perte de poids post-interventionnelle.

Les résultats ont été prometteurs avec une perte de poids et une sécurité démontrées dans les deux essais.

Les complications mineures comprenaient des nausées, des vomissements et un léger inconfort épigastrique post-opératoire qui ont été traités avec des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) oraux après l'administration d'un cycle d'IPP intraveineux (IV). 3 ulcères gastriques asymptomatiques ont été identifiés lors de l'endoscopie post-opératoire, mais ceux-ci se sont résolus en 1 mois (une endoscopie de 1 mois a été réalisée).