Prova di embolizzazione bariatrica per gli obesi non chirurgici (BET-ON)

Dal 2003, la percentuale di canadesi obesi è aumentata del 17,5%. L'obesità è classificata come il quinto principale rischio di mortalità a livello globale. L'obesità è stata fortemente collegata a numerose comorbidità, tra cui il diabete di tipo II, l'iperlipidemia, l'ipertensione, l'apnea ostruttiva del sonno, le malattie cardiache, l'ictus, l'asma, il cancro e la depressione.

La fisiopatologia dell'obesità è complessa e non adeguatamente compresa. Tuttavia, la colpa è fondamentalmente di uno squilibrio energetico. Recentemente, nel 1996, è stata identificata la grelina, lo stimolo ormonale per la fame. Ulteriori ricerche hanno rivelato che la grelina, prodotta prevalentemente nel fondo dello stomaco, stimola l'appetito e aumenta le concentrazioni sieriche di ormone della crescita, ormone adrenocorticotropo, cortisolo, prolattina e glucosio.

Congruamente, la complessità dell'obesità si riflette nell'efficacia della terapia moderna. Il trattamento per l'obesità si trova lungo uno spettro di modalità disponibili che iniziano con la modifica della dieta, la terapia fisica, la farmacoterapia e la chirurgia. Nonostante i primi risultati positivi, la dieta e l'esercizio fisico si rivelano spesso inutili per la gestione a lungo termine della perdita di peso. Allo stesso modo, è raro che la remissione del diabete venga raggiunta attraverso agenti farmacoterapeutici, la maggior parte dei farmaci progettati per stabilizzare e migliorare il controllo del diabete. Ciò ha portato all'avvento del trattamento interventistico per queste condizioni.

La chirurgia bariatrica è l'attuale gold standard nel trattamento dell'obesità patologica con prove recenti che rivelano che la chirurgia bariatrica è più efficace del trattamento medico per il controllo a lungo termine dei pazienti obesi con diabete di tipo 2. Si ipotizza che oltre agli effetti restrittivi associati alla chirurgia bariatrica, la resezione o l'interruzione delle regioni dello stomaco che producono grelina possano svolgere un ruolo significativo nell'eventuale perdita di peso.

La principale fonte di flusso sanguigno al fondo dello stomaco, dove si trova la maggior parte delle cellule produttrici di grelina, è l'arteria gastrica sinistra. Questa arteria è comunemente accessibile per via percutanea per la gestione del sanguinamento gastrointestinale superiore refrattario. Le embolizzazione sono tipicamente ben tollerate, pertanto, è stato affermato che l'embolizzazione selettiva di questa arteria potrebbe indurre un'adeguata ischemia al fondo con conseguente rapida diminuzione delle cellule produttrici di grelina insieme ai suoi effetti neurologici e metabolici.

Nel 2007, Arepally et al hanno riportato un metodo minimamente invasivo per distruggere le cellule produttrici di grelina in un modello suino. Con alterne fortune, Arepally è stato in grado di dimostrare una correlazione tra embolizzazione dell'arteria gastrica sinistra, perdita di peso e fluttuazioni dei livelli di grelina. La propagazione dei suoi sforzi è stata eseguita da Bawudun et al, utilizzando uno sclerosante liquido e particelle di alcol polivinilico (PVA) da 500-700 mm come agenti embolici, Bawudun è stato in grado di dimostrare diminuzioni significative nelle misurazioni della grelina e del peso corporeo nei bracci sperimentali in un modello canino. Successivamente, Paxton, et al. dimostrato livelli di grelina abbassati e ridotto aumento di peso utilizzando embolizzazione di particelle di microsfere da 40 micron in un modello suino simile non è stata trovata alcuna sovraregolazione duodenale per la grelina. Questi studi hanno anche rivelato potenziali complicanze tra cui embolizzazione non bersaglio, ulcerazioni gastriche franche e gastrite.

A seguito di questi studi preclinici sugli animali, Gunn e Oklu hanno eseguito un piccolo studio retrospettivo su pazienti sottoposti a embolizzazione dell'arteria gastrica sinistra per sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore. I risultati, sebbene limitati, hanno rivelato una significativa perdita di peso nel gruppo sperimentale rispetto al controllo (pazienti sottoposti a embolizzazione per sanguinamento gastrointestinale superiore senza selezione dell'arteria gastrica sinistra). Kipshidze et al. hanno riportato una significativa perdita di peso tra tutti e cinque i pazienti sottoposti al primo studio prospettico di embolizzazione dell'arteria gastrica sinistra nell'uomo utilizzando microsfere da 300-500 µm. Gli studi sull'uomo hanno portato a poche complicazioni segnalate, vale a dire pirosi minore e indigestione. Il profilo di sicurezza della procedura è ben riportato dato che le embolizzazioni elettive dell'arteria gastrica sinistra sono offerte a pazienti stabili con sanguinamenti non varici refrattari. Casi clinici hanno riportato casi non comuni di infarto epatico, infarto gastrico, volvolo gastrico e rottura arteriosa.

Lo slancio alla base di questa procedura ha portato alla progettazione e all'implementazione di due studi clinici di fase I [Gastric Artery Embolization Trial for the Lessening of Appetite Nonsurgically (GET LEAN) e Bariatric Embolization of Arteries for the Treatment of Obesity (BEAT Obesity)] che cercavano per dimostrare il profilo di sicurezza delle embolizzazioni dell'arteria gastrica sinistra e dimostrare la perdita di peso post-procedurale.

I risultati sono stati promettenti con la perdita di peso e la sicurezza dimostrate in entrambi gli studi.

Le complicanze minori includevano nausea, vomito e lieve fastidio epigastrico post-protonico che è stato trattato con inibitori della pompa protonica orale (PPI) dopo la somministrazione di un ciclo di PPI per via endovenosa (IV). 3 ulcere gastriche asintomatiche sono state identificate all'endoscopia post-procedurale, tuttavia queste si sono risolte entro 1 mese (è stata eseguita un'endoscopia di 1 mese).