Přímá kompletní versus etapová kompletní revaskularizace u pacientů s akutním koronárním syndromem a multicévním onemocněním (BioVasc)

Invazivní koronarografie následovaná perkutánní koronární intervencí je léčbou volby u pacientů se STEMI-ACS1 a NSTE-ACS2. Až 60 procent těchto pacientů má na angiografii vícecévní onemocnění3-5. Pacienti s vícecévním onemocněním mají horší prognózu ve srovnání s pacienty, kteří mají pouze cévní onemocnění viníka5. Diskutovalo se o tom, zda je lepší strategie revaskularizace kompletní nebo pouze viníka tepny.

Retrospektivní údaje u pacientů se STEMI naznačovaly nižší mortalitu u pacientů, kteří byli léčeni pouze vinnou tepnou ve srovnání s multicévní PCI během indexové procedury6. Od té doby se touto otázkou v populaci STEMI zabývaly čtyři randomizované kontrolované studie; Randomizovaná studie preventivní angioplastiky při akutním infarktu myokardu (PRAMI) (n = 465, sledování po 23 měsících)7, randomizovaná studie kompletní revaskularizace versus revaskularizace pouze z lézí u pacientů podstupujících primární perkutánní koronární intervenci pro STEMI a multicévní onemocnění ( CvLPRIT) (n = 296, sledování po 12 měsících)8, studie Kompletní revaskularizace versus léčba léze viníka pouze u pacientů s infarktem myokardu s elevací ST segmentu a onemocněním více cév (DANAMI-3-PRIMULTI) (n = 627, 27 měsíců sledování)9 a studie Fractional Flow Reserve-Guided Multivessel Angioplasty in Myocardial Infarction (Compare-Acute) (n = 885, 12měsíční sledování)10. PCI arterie nesouvisející s infarktem byla provedena při indexové proceduře (PRAMI a Compare-Acute), v etapě před propuštěním (DANAMI-3-PRIMULTI) nebo kdykoli během hospitalizace (CvLPRIT). Indikací k PCI byla signifikantní stenóza hodnocená angiograficky (PRAMI a CvLPRIT) nebo FFR (DANAMI-3-PRIMULTI a COMPARE-ACUTE). Ve všech čtyřech studiích došlo k významnému snížení primárního výsledku ve prospěch kompletní revaskularizace. Nedošlo však k významnému snížení celkové mortality nebo infarktu myokardu. Na základě výsledků těchto čtyř studií poskytly směrnice ESC STEMI-ACS z roku 2017 třídu II, úroveň důkazu (LOE) A, indikaci pro rutinní kompletní revaskularizaci u pacientů se STEMI s multicévním onemocněním, včetně pacientů s kardiogenním šokem1. Důležitým nedostatkem výše uvedených studií je však absence ramene kompletní revaskularizace po etapách. Protože nejsou k dispozici žádné údaje, které by porovnávaly okamžitou a etapovou kompletní revaskularizaci, směrnice nedoporučují, kdy provést revaskularizaci tepny nesouvisející s infarktem.

Údaje o optimální léčbě u NSTEMI-AKS jsou vzácnější. V observační studii Shishesbora a spolupracovníků prokázali, že multicévní stentování bez viníka snížilo budoucí míru revaskularizace, ale nebylo to spojeno s nižší mírou úmrtí nebo infarktu myokardu11. Nedávno byla publikována podstudie z Krvácevých komplikací v multicentrickém registru pacientů propuštěných s diagnózou akutního koronárního syndromu (BleeMACS) registru (N=4520 pacientů, 1459 NSTEMI)12. Ukázali, že u pacientů s NSTEMI byla kompletní revaskularizace spojena s významně nižší mírou úmrtí (4,5 % vs. 8,5 %; p=0,002), re-AMI (3,7 % vs. 6,6 %; p=0,016) a MACE (8,1 % vs. 13,9 %; p=0,001) při jednoročním sledování. Pokyny ESC NSTEMI-ACS z roku 2015 konkrétně nedoporučují pouze viníka nebo strategii PCI pro více cév. Kromě toho doporučují založit revaskularizační strategii na klinickém stavu pacienta a komorbiditách, stejně jako na závažnosti onemocnění, třída II, LEO B. Zajímavé je, že na rozdíl od populace STEMI v populaci NSTEMI existuje malá RCT vyšetřující stadiová versus přímá kompletní revaskularizace, jednostupňová ve srovnání s vícestupňovou PCI u vícecévních pacientů s NSTEMI: studie SMILE (N=584 pacientů)13. Došlo k významnému snížení primárního cílového parametru 1S-PCI: n = 36 [13,63 %] vs. MS-PCI: n = 61 [23,19 %]; poměr rizik [HR]: 0,549 [95% interval spolehlivosti (CI): 0,363 až 0,828]; p = 0,004) při jednoročním sledování. To bylo způsobeno především snížením revaskularizace cílových cév. Mezi oběma skupinami nebyl žádný významný rozdíl v srdeční smrti nebo infarktu myokardu. Toto zjištění si zasluhuje další zkoumání, protože míra TVR (15,4 % za 1 rok) ve vícestupňové skupině byla v éře stentů současné generace uvolňujících léčiva bezprecedentně vysoká.

Neexistuje žádná publikace specificky zaměřená na pacienty s nestabilní anginou pectoris s ohledem na téma kompletní nebo neúplné revaskularizace nebo načasování revaskularizace.

Vzhledem k těmto údajům se zdá být vhodná kompletní revaskularizace u pacientů s AKS, ale načasování revaskularizace není známo.

Vzhledem k tomuto pozadí žádné výzkumy dosud neposkytly komplexní hodnocení kompletní revaskularizační strategie u pacientů s jakýmkoli typem akutního koronárního syndromu a multicévního onemocnění. Cílem výzkumníků je proto v randomizované kontrolované studii prozkoumat běžně používané strategie kompletní revaskularizace u pacientů s AKS: 1) Okamžitá kompletní revaskularizace 2) Pouze viník plus etapová kompletní revaskularizace do šesti týdnů po indexovém postupu, pokud jde o primární cílový bod , složený ze smrti z jakékoli příčiny, nefatálního infarktu myokardu typu 1, revaskularizace a cerebrovaskulárních příhod 1 rok po intervenci.

Pacienti budou léčeni jedním komerčně dostupným stentem uvolňujícím léčivo druhé generace, aby byla zajištěna homogenita léčby mezi pacienty, čímž se odstraní výskyt zkreslení v důsledku různého použití stentu. Použité stenty budou Biotronik Orsiro DES (Sirolimus-Eluting stent). Orsiro DES je druhou generací DES s biologicky vstřebatelným polymerním povlakem uvolňujícím sirolimus a byl uveden na trh v roce 2011. Biologicky vstřebatelná povaha polymeru by mohla být spojena se snížením zánětlivé reakce, snížením růstu neo-intimy ve srovnání s odolným polymerem14, 15. Aktivní léčivo sirolimus je lipofilní molekula, která inhibuje savčí cíl rapamycinu (mTOR) na buňkách hladkého svalstva a také zabraňuje hyperplazii neo-intimy16. Stent Orsiro má ultratenké kobalt-chromové vzpěry o tloušťce 60-80 mikronů (v závislosti na velikosti stentu), které zvyšují průchodnost a křížitelnost bez ztráty radiální pevnosti nebo odolnosti proti únavě. Stent Orsiro byl rozsáhle studován v různých studijních populacích s více než 32 500 pacienty studovanými po celém světě.