Rewaskularyzacja całkowita bezpośrednia a etapowa całkowita rewaskularyzacja u pacjentów z ostrymi zespołami wieńcowymi i chorobą wielonaczyniową (BioVasc)

Inwazyjna koronarografia, a następnie przezskórna interwencja wieńcowa jest postępowaniem z wyboru u chorych ze STEMI-ACS1 i NSTE-ACS2. Do 60 procent tych pacjentów ma chorobę wielonaczyniową w angiografii3-5. Pacjenci z chorobą wielonaczyniową mają gorsze rokowanie w porównaniu z pacjentami, u których występuje tylko choroba naczyń winowajczych5. Dyskutowano, czy lepsza jest strategia rewaskularyzacji całej, czy samej tętnicy winowajcy.

Dane retrospektywne dotyczące pacjentów ze STEMI sugerowały niższą śmiertelność u pacjentów leczonych tylko z powodu tętnicy odpowiedzialnej za uszkodzenie tętnicy w porównaniu z wielonaczyniową PCI podczas procedury wskaźnikowej6. Od tego czasu cztery randomizowane badania kontrolne dotyczyły tej kwestii w populacji STEMI; Randomized Trial of Preventive Angioplasty in Acute Myocardial Infarction (PRAMI) (n = 465, 23-miesięczna obserwacja)7, Randomized próba pełnej rewaskularyzacji w porównaniu z samą zmianą chorobową u pacjentów poddawanych pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej z powodu STEMI i choroby wielonaczyniowej ( CvLPRIT) (n = 296, 12-miesięczna obserwacja)8, badanie Complete rewaskularyzacja versus leczenie odpowiedzialnej za nie zmiany tylko u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST i chorobą wielonaczyniową (DANAMI-3-PRIMULTI) (n = 627, 27 miesięcy follow-up)9 oraz badanie Fractional Flow Reserve-Guided Multivessel Angioplasty in Myocardial Infarction (Compare-Acute) (n = 885, 12-miesięczna obserwacja)10. PCI tętnicy niezwiązanej z zawałem wykonywano w ramach procedury wskaźnikowej (PRAMI i Compare-Acute), przed wypisem ze szpitala (DANAMI-3-PRIMULTI) lub w dowolnym momencie hospitalizacji (CvLPRIT). Wskazaniem do PCI było znaczne zwężenie oceniane za pomocą angiografii (PRAMI i CvLPRIT) lub FFR (DANAMI-3-PRIMULTI i COMPARE-ACUTE). We wszystkich czterech badaniach wystąpiła znaczna redukcja pierwotnego wyniku na korzyść pełnej rewaskularyzacji. Jednak nie było istotnego zmniejszenia całkowitej śmiertelności lub zawału mięśnia sercowego. W oparciu o wyniki tych czterech badań wytyczne ESC STEMI-ACS z 2017 r. dały wskazanie klasy II, poziom wiarygodności (LOE) A, do rutynowej całkowitej rewaskularyzacji u pacjentów ze STEMI z chorobą wielonaczyniową, w tym pacjentów ze wstrząsem kardiogennym1. Jednak istotnym mankamentem wyżej wymienionych badań jest brak ramienia etapowej pełnej rewaskularyzacji. Ponieważ nie ma danych porównujących rewaskularyzację natychmiastową i całkowitą rewaskularyzację etapową, wytyczne nie wskazują, kiedy należy wykonać rewaskularyzację tętnic niezwiązanych z zawałem.

Dane dotyczące optymalnego leczenia NSTEMI-ACS są rzadsze. W badaniu obserwacyjnym przeprowadzonym przez Shishesbora i wsp. wykazali oni, że stentowanie wielonaczyniowe, które nie jest winowajcą, zmniejsza częstość przyszłych rewaskularyzacji, ale nie wiąże się to z mniejszą częstością zgonów ani zawałów mięśnia sercowego11. Niedawno opublikowano część badania z rejestru Powikłania krwotoczne w wieloośrodkowym rejestrze pacjentów wypisanych z rozpoznaniem ostrego zespołu wieńcowego (BleeMACS) (N=4520 pacjentów, 1459 NSTEMI)12. Wykazali oni, że u pacjentów z NSTEMI pełna rewaskularyzacja wiązała się z istotnie niższym odsetkiem zgonów (4,5% vs. 8,5%; p=0,002), powtórnego AMI (3,7% vs. 6,6%; p=0,016) i MACE (8,1% w porównaniu z 13,9%; p=0,001) po roku obserwacji. Wytyczne ESC NSTEMI-ACS z 2015 r. nie zalecają konkretnie strategii PCI obejmującej tylko winowajcę lub wielonaczyniową. Ponadto zalecają, aby strategię rewaskularyzacji opierać na stanie klinicznym pacjenta i chorobach współistniejących, a także na ciężkości choroby, klasa II, LEO B. Co ciekawe, w przeciwieństwie do populacji STEMI, w populacji NSTEMI istnieje małe RCT oceniające etapowo lub bezpośrednio całkowita rewaskularyzacja, jednoetapowa porównana z wieloetapową PCI u pacjentów z wielonaczyniowym NSTEMI: badanie SMILE (N=584 pacjentów)13. Nastąpiło znaczące zmniejszenie pierwszorzędowego punktu końcowego 1S-PCI: n = 36 [13,63%] w porównaniu z MS-PCI: n = 61 [23,19%]; współczynnik ryzyka [HR]: 0,549 [95% przedział ufności (CI): 0,363 do 0,828]; p = 0,004) po roku obserwacji. Wynikało to głównie ze zmniejszenia rewaskularyzacji naczyń docelowych. Nie było znaczącej różnicy w zgonie sercowej lub zawale mięśnia sercowego między obiema grupami. To odkrycie zasługuje na dalsze badania, ponieważ wskaźnik TVR (15,4% po roku) w grupie wieloetapowej był bezprecedensowo wysoki w erze stentów uwalniających leki obecnej generacji.

Nie ma publikacji odnoszącej się konkretnie do pacjentów z niestabilną dusznicą bolesną na temat całkowitej lub niepełnej rewaskularyzacji lub czasu jej przeprowadzenia.

Biorąc pod uwagę te dane, wydaje się, że pełna rewaskularyzacja u chorych z ACS jest wskazana, ale nie jest znany czas wykonania rewaskularyzacji.

Biorąc pod uwagę to tło, żadne z dotychczasowych badań nie dostarczyło kompleksowej oceny strategii kompletnej rewaskularyzacji u pacjentów z jakimkolwiek typem ostrego zespołu wieńcowego i chorobą wielonaczyniową. Dlatego badacze zamierzają zbadać w randomizowanym badaniu kontrolowanym powszechnie stosowane strategie całkowitej rewaskularyzacji u pacjentów z OZW: 1) Natychmiastowa całkowita rewaskularyzacja 2) Wyłącznie winowajca plus etapowa całkowita rewaskularyzacja w ciągu sześciu tygodni po zabiegu indeksacji, pod względem pierwszorzędowego punktu końcowego , połączenie zgonu z dowolnej przyczyny, zawału mięśnia sercowego typu 1 niezakończonego zgonem, rewaskularyzacji i zdarzeń naczyniowo-mózgowych po roku od interwencji.

Pacjenci będą leczeni jednym dostępnym na rynku stentem uwalniającym lek drugiej generacji, aby zapewnić jednorodność leczenia wśród pacjentów, eliminując występowanie odchyleń wynikających z różnych zastosowań stentów. Stosowane stenty to Biotronik Orsiro DES (sirolimus-eluting stent). Orsiro DES to DES drugiej generacji z biowchłanialną powłoką polimerową uwalniającą sirolimus i został wprowadzony na rynek CE w 2011 roku. Biowchłanialny charakter polimeru może być związany z redukcją odpowiedzi zapalnej, zmniejszając wzrost nowej błony wewnętrznej w porównaniu z trwałym polimerem14,15. Aktywny lek sirolimus jest cząsteczką lipofilową, która hamuje ssaczy cel rapamycyny (mTOR) na komórkach mięśni gładkich, zapobiegając również hiperplazji nowej błony wewnętrznej16. Stent Orsiro ma ultracienkie rozpórki z chromu kobaltowego o grubości 60-80 mikronów (w zależności od rozmiaru stentu), które zwiększają możliwości dostarczania i krzyżowania bez utraty wytrzymałości promieniowej lub odporności na zmęczenie. Stent Orsiro był szeroko badany w różnych populacjach badawczych z udziałem ponad 32 500 pacjentów na całym świecie.