Direkte vollständige versus stufenweise vollständige Revaskularisierung bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom und Mehrgefäßerkrankung (BioVasc)

Die invasive Koronarangiographie gefolgt von einer perkutanen Koronarintervention ist die Behandlung der Wahl bei Patienten mit STEMI-ACS1 und NSTE-ACS2. Bis zu 60 Prozent dieser Patienten weisen in der Angiographie eine Mehrgefäßerkrankung auf3-5. Patienten mit Mehrgefäßerkrankungen haben eine schlechtere Prognose im Vergleich zu Patienten, die nur eine ursächliche Gefäßerkrankung haben5. Es wurde diskutiert, ob eine Revaskularisierungsstrategie mit vollständiger oder nur mit schuldiger Arterie besser ist.

Retrospektive Daten bei STEMI-Patienten deuteten auf eine geringere Sterblichkeit bei Patienten hin, die während des Indexverfahrens nur mit der schuldigen Arterie behandelt wurden, verglichen mit der Mehrgefäß-PCI6. Seitdem haben sich vier randomisierte kontrollierte Studien mit dieser Frage in der STEMI-Population befasst; Die randomisierte Studie zur präventiven Angioplastie bei akutem Myokardinfarkt (PRAMI) (n = 465, 23 Monate Nachbeobachtung)7, die randomisierte Studie zur vollständigen versus reinen Revaskularisierung bei Patienten, die sich einer primären perkutanen Koronarintervention bei STEMI und Mehrgefäßerkrankungen unterziehen ( CvLPRIT) (n = 296, 12-Monats-Follow-up)8, die vollständige Revaskularisierung versus Behandlung der ursächlichen Läsion nur bei Patienten mit ST-Strecken-Hebungs-Myokardinfarkt und Mehrgefäßerkrankung (DANAMI-3-PRIMULTI)-Studie (n = 627, 27 Monate Follow-up)9 und die Studie „Fractional Flow Reserve-Guided Multivessel Angioplasty in Myocardial Infarction (Compare-Acute)“ (n = 885, 12 Monate Follow-up)10. Die PCI der nicht infarktbezogenen Arterie wurde beim Indexverfahren (PRAMI und Compare-Acute), vor der Entlassung (DANAMI-3-PRIMULTI) oder zu einem beliebigen Zeitpunkt während des Krankenhausaufenthalts (CvLPRIT) durchgeführt. Die Indikation für PCI war eine signifikante Stenose, beurteilt durch Angiographie (PRAMI und CvLPRIT) oder FFR (DANAMI-3-PRIMULTI und COMPARE-ACUTE). Es gab eine signifikante Reduktion des primären Endpunkts in allen vier Studien zugunsten einer vollständigen Revaskularisierung. Es gab jedoch keine signifikante Verringerung der Gesamtsterblichkeit oder des Myokardinfarkts. Basierend auf den Ergebnissen dieser vier Studien gaben die ESC STEMI-ACS-Leitlinien von 2017 eine Indikation der Klasse II, Evidenzgrad (LOE) A, für eine routinemäßige vollständige Revaskularisierung bei STEMI-Patienten mit Mehrgefäßerkrankung, einschließlich derjenigen, die sich mit kardiogenem Schock vorstellten1. Ein wichtiger Mangel der oben genannten Studien ist jedoch das Fehlen eines Arms mit abgestufter vollständiger Revaskularisation. Da es keine Daten gibt, die eine sofortige und eine stufenweise vollständige Revaskularisierung vergleichen, geben die Leitlinien keine Hinweise darauf, wann eine nicht infarktbedingte arterielle Revaskularisierung durchgeführt werden sollte.

Daten zur optimalen Behandlung bei NSTEMI-ACS sind spärlicher. In einer Beobachtungsstudie von Shishesbor et al. zeigten sie, dass die nicht schuldhafte Stentimplantation mit mehreren Gefäßen die zukünftige Revaskularisierungsrate verringerte, dies jedoch nicht mit einer geringeren Todesrate oder Myokardinfarktrate einherging11. Kürzlich wurde eine Teilstudie aus dem Register Blutungskomplikationen in einem Multicenter-Register von Patienten, die mit der Diagnose eines akuten Koronarsyndroms entlassen wurden (BleeMACS)-Register (N = 4520 Patienten, 1459 NSTEMI) veröffentlicht12. Sie zeigten, dass bei NSTEMI-Patienten eine vollständige Revaskularisierung mit einer signifikant geringeren Rate an Todesfällen (4,5 % vs. 8,5 %; p=0,002), Re-AMI (3,7 % vs. 6,6 %; p=0,016) und MACE (8,1 % vs. 13,9 %; p=0,001) nach einem Jahr Follow-up. Die ESC NSTEMI-ACS-Richtlinien von 2015 raten nicht ausdrücklich zu einer PCI-Strategie nur für Täter oder für mehrere Gefäße. Darüber hinaus raten sie, die Revaskularisierungsstrategie auf den klinischen Zustand und die Komorbiditäten des Patienten sowie auf die Schwere der Erkrankung, Klasse II, LEO B, zu stützen. Interessanterweise gibt es im Gegensatz zur STEMI-Population in der NSTEMI-Population eine kleine RCT, die stufenweise versus direkt untersucht vollständige Revaskularisierung, die einstufige im Vergleich zu mehrstufiger PCI bei NSTEMI-Patienten mit mehreren Gefäßen: Die SMILE-Studie (N = 584 Patienten)13. Es gab eine signifikante Reduktion beim primären Endpunkt 1S-PCI: n = 36 [13,63 %] vs. MS-PCI: n = 61 [23,19 %]; Hazard Ratio [HR]: 0,549 [95 % Konfidenzintervall (KI): 0,363 bis 0,828]; p = 0,004) nach einem Jahr Follow-up. Dies war hauptsächlich auf eine Verringerung der Revaskularisierung der Zielgefäße zurückzuführen. Es gab keinen signifikanten Unterschied in Herztod oder Myokardinfarkt zwischen den beiden Gruppen. Dieser Befund verdient weitere Untersuchungen, da die TVR-Rate (15,4 % nach 1 Jahr) in der mehrstufigen Gruppe im Zeitalter der medikamentenfreisetzenden Stents der aktuellen Generation beispiellos hoch war.

Es gibt keine Veröffentlichung, die sich speziell an Patienten mit instabiler Angina pectoris richtet, bezüglich des Themas der vollständigen oder unvollständigen Revaskularisierung oder des Zeitpunkts der Revaskularisierung.

In Anbetracht dieser Daten scheint eine vollständige Revaskularisierung bei ACS-Patienten ratsam, aber der Zeitpunkt der Revaskularisierung ist unbekannt.

Vor diesem Hintergrund lieferte bisher keine Untersuchung eine umfassende Bewertung der vollständigen Revaskularisierungsstrategien für Patienten mit jeglicher Art von akutem Koronarsyndrom und Mehrgefäßerkrankungen. Daher zielen die Prüfärzte darauf ab, in einer randomisierten kontrollierten Studie die häufig verwendeten Strategien zur vollständigen Revaskularisierung bei Patienten mit ACS zu untersuchen: 1) Sofortige vollständige Revaskularisierung 2) Nur Täter plus schrittweise vollständige Revaskularisierung innerhalb von sechs Wochen nach dem Indexverfahren im Hinblick auf den primären Endpunkt , die Kombination aus Tod jeglicher Ursache, nicht tödlichem Typ-1-Myokardinfarkt, Revaskularisation und zerebrovaskulären Ereignissen 1 Jahr nach dem Eingriff.

Die Patienten werden mit einem kommerziell erhältlichen medikamentenfreisetzenden Stent der zweiten Generation behandelt, um die Homogenität der Behandlung unter den Patienten zu gewährleisten und das Auftreten von Verzerrungen aufgrund unterschiedlicher Stentverwendungen zu beseitigen. Als Stents wird der Biotronik Orsiro DES (Sirolimus-Eluting Stent) verwendet. Der Orsiro DES ist ein DES der zweiten Generation mit einer bioresorbierbaren Polymerbeschichtung, die Sirolimus freisetzt, und wurde 2011 CE-vermarktet. Die bioabsorbierbare Natur des Polymers könnte mit einer Verringerung der Entzündungsreaktion einhergehen, wodurch das Neo-Intima-Wachstum im Vergleich zu einem dauerhaften Polymer reduziert wird14, 15. Der Wirkstoff Sirolimus ist ein lipophiles Molekül, das das Säugetier-Target von Rapamycin (mTOR) auf glatten Muskelzellen hemmt und auch Neo-Intima-Hyperplasie verhindert16. Der Orsiro-Stent hat ultradünne Kobalt-Chrom-Streben von 60–80 Mikron (je nach Stentgröße), die die Zuführbarkeit und Passierbarkeit ohne Verlust der radialen Festigkeit oder Ermüdungsbeständigkeit verbessern. Der Orsiro-Stent wurde in verschiedenen Studienpopulationen mit mehr als 32.500 Patienten weltweit umfassend untersucht.