Direkte komplett versus trinnvis fullstendig revaskularisering hos pasienter med akutte koronare syndromer og multikarsykdom (BioVasc)

Invasiv koronar angiografi etterfulgt av perkutan koronar intervensjon er den foretrukne behandlingen hos pasienter med STEMI-ACS1 og NSTE-ACS2. Opptil 60 prosent av disse pasientene har multikarsykdom på angiografi3-5. Pasienter med multikarsykdom har dårligere prognose sammenlignet med pasienter som kun har den skyldige karsykdom5. Det har vært diskutert om en fullstendig eller skyldig arterie-revaskulariseringsstrategi er bedre.

Retrospektive data hos STEMI-pasienter antydet en lavere dødelighet hos pasienter som kun ble behandlet med culprit arterie sammenlignet med multivessel PCI under indeksprosedyre6. Siden den gang har fire randomiserte kontrollerte studier adressert dette spørsmålet i STEMI-populasjonen; The Randomized Trial of Preventive Angioplasty in Acute Myocardial Infarction (PRAMI) studie (n = 465, 23 måneders oppfølging)7, den randomiserte studien av fullstendig versus lesjon-bare revaskularisering hos pasienter som gjennomgår primær perkutan koronar intervensjon for STEMI og multikarsykdom ( CvLPRIT) (n = 296, 12 måneders oppfølging)8, den fullstendige revaskularisering versus behandling av den skyldige lesjonen kun hos pasienter med hjerteinfarkt og multikarsykdom (DANAMI-3-PRIMULTI) (n = 627, 27 måneder) oppfølging)9, og studien fractional Flow Reserve-Guided Multivessel Angioplasty in Myocardial Infarction (Compare-Acute) (n = 885, 12 måneders oppfølging)10. PCI av den ikke-infarktrelaterte arterien ble utført ved indeksprosedyren (PRAMI og Compare-Acute), iscenesatt før utskrivning (DANAMI-3-PRIMULTI) eller når som helst under sykehusinnleggelse (CvLPRIT). Indikasjon for PCI var signifikant stenose vurdert ved angiografi (PRAMI og CvLPRIT) eller FFR (DANAMI-3-PRIMULTI og COMPARE-ACUTE). Det var en signifikant reduksjon i primært resultat i alle fire studiene til fordel for fullstendig revaskularisering. Det var imidlertid ingen signifikant reduksjon i total dødelighet eller hjerteinfarkt. Basert på resultatene for disse fire studiene ga 2017 ESC STEMI-ACS-retningslinjene en klasse II, bevisnivå (LOE) A, indikasjon for rutinemessig fullstendig revaskularisering hos STEMI-pasienter med multikarsykdom, inkludert de med kardiogent sjokk1. En viktig mangel ved de ovennevnte studiene er imidlertid fraværet av en trinnvis fullstendig revaskulariseringsarm. Siden det ikke finnes data som sammenligner umiddelbar og trinnvis fullstendig revaskularisering, gir ikke retningslinjene råd om når man skal utføre ikke-infarktrelatert arterierevaskularisering.

Data vedrørende optimal behandling ved NSTEMI-ACS er mer knappe. I en observasjonsstudie av Shishesbor og medarbeidere, viste de at ikke-skyldige multikarstenting reduserte fremtidig revaskulariseringsrate, men dette var ikke assosiert med lavere dødsrate eller hjerteinfarkt11. Nylig ble en delstudie fra Blødningskomplikasjoner i et multisenterregister av pasienter utskrevet med diagnosen akutt koronarsyndrom (BleeMACS)-registeret (N=4520 pasienter, 1459 NSTEMI) publisert12. De viste at hos NSTEMI-pasienter var fullstendig revaskularisering assosiert med en signifikant lavere dødsrate (4,5 % vs. 8,5 %; p=0,002), re-AMI (3,7 % vs. 6,6 %; p=0,016) og MACE (8,1 % vs. 13,9 %; p=0,001) ved ett års oppfølging. 2015 ESC NSTEMI-ACS-retningslinjene gir ikke spesifikt råd om en PCI-strategi som kun er en skyldig eller flerfartøy. Videre anbefaler de å basere revaskulariseringsstrategi på pasientens kliniske status og komorbiditeter, samt sykdomsgrad, klasse II, LEO B. Interessant nok, i motsetning til STEMI-populasjonen, er det i NSTEMI-populasjonen en liten RCT som undersøker trinnvis versus direkte fullstendig revaskularisering, enkelttrinns sammenlignet med flertrinns PCI hos multivessel NSTEMI-pasienter: SMILE-forsøket (N=584 pasienter)13. Det var en signifikant reduksjon i primært endepunkt 1S-PCI: n = 36 [13,63 %] vs. MS-PCI: n = 61 [23,19 %]; hazard ratio [HR]: 0,549 [95 % konfidensintervall (CI): 0,363 til 0,828]; p = 0,004) ved ett års oppfølging. Dette var hovedsakelig drevet av en reduksjon i revaskularisering av målkar. Det var ingen signifikant forskjell i hjertedød eller hjerteinfarkt mellom begge gruppene. Dette funnet fortjener videre undersøkelse, fordi TVR-raten (15,4 % etter 1 år) i flertrinnsgruppen var enestående høy i tiden med nåværende generasjons medikamentavgivende stenter.

Det er ingen publikasjon som spesifikt tar for seg pasienter med ustabil angina angående emnet for fullstendig eller ufullstendig revaskularisering eller tidspunkt for revaskularisering.

Tatt i betraktning slike data, synes fullstendig revaskularisering hos ACS-pasienter å være tilrådelig, men tidspunktet for revaskularisering er ukjent.

På bakgrunn av denne bakgrunnen har ingen undersøkelser så langt gitt en omfattende evaluering av de fullstendige revaskulariseringsstrategiene for pasienter med alle typer akutt koronarsyndrom og multikarsykdom. Derfor tar etterforskerne sikte på å undersøke i en randomisert kontrollert studie de vanligste fullstendige revaskulariseringsstrategiene for pasienter med ACS: 1) Umiddelbar fullstendig revaskularisering 2) Kun den skyldige pluss trinnvis fullstendig revaskularisering innen seks uker etter indeksprosedyren, når det gjelder det primære endepunktet. , sammensetningen av død av enhver årsak, ikke-dødelig type 1 hjerteinfarkt, revaskularisering og cerebrovaskulære hendelser 1 år etter intervensjon.

Pasienter vil bli behandlet med en kommersielt tilgjengelig andregenerasjons medikamenteluerende stentstent for å sikre homogenitet i behandlingen blant pasientene, og eliminere forekomsten av skjevheter på grunn av ulik stentbruk. Stentene som brukes vil være Biotronik Orsiro DES (Sirolimus-Eluting stent). Orsiro DES er en andre generasjon DES med et bioabsorberbart polymerbelegg som frigjør sirolimus og ble CE-markedsført i 2011. Den bioabsorberbare naturen til polymeren kan være assosiert med en reduksjon av den inflammatoriske responsen, noe som reduserer neo-intima-vekst sammenlignet med en holdbar polymer14, 15. Det aktive legemidlet sirolimus er et lipofilt molekyl som hemmer pattedyrmålet rapamycin (mTOR) på glatte muskelceller, og forhindrer også neo-intima hyperplasi16. Orsiro-stenten har ultratynne koboltkromstag på 60-80 mikron (avhengig av stentstørrelse) som forbedrer leveringsevnen og kryssbarheten uten tap av radiell styrke eller utmattelsesmotstand. Orsiro-stenten har blitt grundig studert i forskjellige studiepopulasjoner med mer enn 32 500 pasienter studert globalt.