Suora täydellinen vs. vaiheittainen täydellinen revaskularisaatio potilailla, joilla on akuutti sepelvaltimotauti ja monisuonitauti (BioVasc)

Invasiivinen sepelvaltimon angiografia ja perkutaaninen sepelvaltimon interventio on ensisijainen hoito potilaille, joilla on STEMI-ACS1 ja NSTE-ACS2. Jopa 60 prosentilla näistä potilaista on angiografiassa tehty monisuonisairaus3-5. Potilailla, joilla on monisuonisairaus, on huonompi ennuste verrattuna potilaisiin, joilla on vain syyllinen verisuonisairaus5. On keskusteltu siitä, onko täydellinen vai vain syyllinen valtimo revaskularisaatiostrategia parempi.

STEMI-potilaiden retrospektiiviset tiedot viittasivat pienempään kuolleisuuteen potilailla, joita hoidettiin vain syyllisvaltimolla verrattuna monisuonisen PCI:n hoitoon indeksitoimenpiteen aikana6. Sittemmin neljä satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta on käsitellyt tätä kysymystä STEMI-populaatiossa; Randomized Trial of Preventive Angioplasty in Acute Myocardial Infarction (PRAMI) -tutkimus (n = 465, seuranta 23 kuukautta)7, satunnaistettu tutkimus täydellisestä verisuonten revaskularisaatiosta vain vaurioon potilailla, joille tehdään primaarinen perkutaaninen sepelvaltimointerventio STEMI:n ja monisuonisairauksien vuoksi ( CvLPRIT) (n = 296, 12 kuukauden seuranta)8, Täydellinen revaskularisaatio vs. syyllinen leesion hoito vain potilailla, joilla on ST-segmentin nousun aiheuttama sydäninfarkti ja monisuonisairaus (DANAMI-3-PRIMULTI) (n = 627, 27 kuukautta) seuranta)9 ja Fractional Flow Reserve-Guided Multivessel Angioplasty in Myocardial Infarction (vertaa-akuutti) -tutkimus (n = 885, 12 kuukauden seuranta)10. Ei-infarktiin liittyvän valtimon PCI suoritettiin indeksitoimenpiteessä (PRAMI ja Compare-Acute), vaiheittain ennen kotiutumista (DANAMI-3-PRIMULTI) tai milloin tahansa sairaalahoidon aikana (CvLPRIT). Indikaatio PCI:lle oli merkittävä ahtauma, joka arvioitiin angiografialla (PRAMI ja CvLPRIT) tai FFR:llä (DANAMI-3-PRIMULTI ja COMPARE-ACUTE). Kaikissa neljässä tutkimuksessa ensisijainen tulos väheni merkittävästi täydellisen revaskularisoinnin hyväksi. Kokonaiskuolleisuus tai sydäninfarkti ei kuitenkaan vähentynyt merkittävästi. Näiden neljän tutkimuksen tulosten perusteella vuoden 2017 ESC STEMI-ACS -ohjeet antoivat luokan II, todistustaso (LOE) A, indikaattorin rutiininomaiseen täydelliseen revaskularisaatioon STEMI-potilailla, joilla on monisuonisairaus, mukaan lukien ne, joilla on kardiogeeninen shokki1. Kuitenkin tärkeä puute edellä mainituissa tutkimuksissa on vaiheittaisen täydellisen revaskularisaatiohaaran puuttuminen. Koska välitöntä ja vaiheittaista täydellistä revaskularisaatiota vertailevia tietoja ei ole, ohjeissa ei neuvota, milloin ei-infarktiin liittyvä valtimorevaskularisaatio tulisi suorittaa.

Tiedot optimaalisesta hoidosta NSTEMI-ACS:ssä ovat vähäisempiä. Shishesborin ja työtovereiden tekemässä havainnointitutkimuksessa he osoittivat, että monisuonisten stentointi, joka ei ollut syyllinen, vähensi tulevaa revaskularisaatiota, mutta tämä ei liittynyt alhaisempaan kuolleisuuteen tai sydäninfarktiin11. Äskettäin julkaistiin alatutkimus Verenvuotokomplikaatioista monikeskusrekisterissä potilaista, jotka on kotiutettu akuutin sepelvaltimotaudin (BleeMACS) -rekisteristä (N = 4520 potilasta, 1459 NSTEMI). He osoittivat, että NSTEMI-potilailla täydellinen revaskularisaatio liittyi merkittävästi pienempään kuolleisuusasteeseen (4,5 % vs. 8,5 %; p = 0,002), re-AMI:hen (3,7 % vs. 6,6 %; p = 0,016) ja MACE (8,1 % vs. 13,9 %); p=0,001) vuoden seurannassa. Vuoden 2015 ESC NSTEMI-ACS -ohjeissa ei nimenomaisesti neuvota vain syyllisiä tai usean aluksen PCI-strategiaa. Lisäksi he neuvovat perustamaan revaskularisaatiostrategian potilaiden kliiniseen tilaan ja samanaikaisiin sairauksiin sekä taudin vaikeusasteeseen, luokka II, LEO B. Mielenkiintoista on, että toisin kuin STEMI-populaatiossa, NSTEMI-populaatiossa on pieni RCT, joka tutkii vaiheittaista verrattuna suoraan. Täydellinen revaskularisaatio, yksivaiheinen verrattuna monivaiheiseen PCI:hen monisuonen NSTEMI-potilailla: SMILE-tutkimus (N = 584 potilasta)13. Ensisijainen päätetapahtuma 1S-PCI väheni merkittävästi: n = 36 [13,63 %] vs. MS-PCI: n = 61 [23,19 %]; vaarasuhde [HR]: 0,549 [95 %:n luottamusväli (CI): 0,363 - 0,828]; p = 0,004) vuoden seurannassa. Tämä johtui pääasiassa kohdesuonien revaskularisaation vähenemisestä. Kummankaan ryhmän välillä ei ollut merkittävää eroa sydänkuolemassa tai sydäninfarktissa. Tämä havainto ansaitsee lisätutkimuksen, koska TVR-aste (15,4 % 1 vuoden kohdalla) monivaiheisessa ryhmässä oli ennennäkemättömän korkea nykyisen sukupolven lääkkeitä eluoivien stenttien aikakaudella.

Ei ole olemassa julkaisua, jossa käsitellään nimenomaan potilaita, joilla on epästabiili angina pectoris, täydellisestä tai epätäydellisestä revaskularisaatiosta tai revaskularisoinnin ajoituksesta.

Tällaisten tietojen perusteella täydellinen revaskularisaatio ACS-potilailla näyttää suotavalta, mutta revaskularisoinnin ajoitusta ei tunneta.

Tämän taustan perusteella mikään tutkimus ei ole toistaiseksi tarjonnut kattavaa arviota täydellisistä revaskularisaatiostrategioista potilaille, joilla on minkä tahansa tyyppinen akuutti sepelvaltimotauti ja monisuonisairaus. Siksi tutkijat pyrkivät tutkimaan satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa yleisesti käytettyjä täydellisiä revaskularisaatiostrategioita potilaille, joilla on ACS: 1) välitön täydellinen revaskularisaatio 2) vain syyllinen plus vaiheittainen täydellinen revaskularisaatio kuuden viikon kuluessa indeksitoimenpiteen jälkeen ensisijaisen päätepisteen suhteen. , yhdistelmä kuolemista mistä tahansa syystä, ei-fataalista tyypin 1 sydäninfarktista, revaskularisaatiosta ja aivoverisuonitapahtumista 1 vuoden kuluttua toimenpiteestä.

Potilaita hoidetaan yhdellä kaupallisesti saatavilla olevalla toisen sukupolven lääkkeitä eluoivalla stenttistentillä, jotta varmistetaan hoidon homogeenisuus potilaiden kesken, mikä poistaa erilaisesta stentin käytöstä johtuvan harhan esiintymisen. Käytetty stentti on Biotronik Orsiro DES (Sirolimus-Eluting stentti). Orsiro DES on toisen sukupolven DES, jossa on bioabsorboituva polymeeripinnoite, joka vapauttaa sirolimuusia ja jota markkinoitiin vuonna 2011. Polymeerin bioabsorboituva luonne saattaa liittyä tulehdusvasteen vähenemiseen, mikä vähentää neo-intimakasvua verrattuna kestävään polymeeriin14, 15. Aktiivinen lääke sirolimuusi on lipofiilinen molekyyli, joka estää rapamysiinin (mTOR) nisäkkään kohdetta sileissä lihassoluissa ja ehkäisee myös neo-intima hyperplasiaa16. Orsiro-stentissä on ultraohuet kobolttikromituet, joiden koko on 60-80 mikronia (stentin koosta riippuen), mikä parantaa toimitettavuutta ja ristikkäisyyttä ilman, että säteittäinen lujuus tai väsymiskestävyys heikkenee. Orsiro-stenttiä on tutkittu laajasti eri tutkimuspopulaatioissa yli 32 500 potilaalla maailmanlaajuisesti.