Rivascolarizzazione diretta completa rispetto a stadiazione completa in pazienti con sindromi coronariche acute e malattia multivasale (BioVasc)

L'angiografia coronarica invasiva seguita da intervento coronarico percutaneo è il trattamento di scelta nei pazienti che presentano STEMI-SCA1 e NSTE-SCA2. Fino al 60% di questi pazienti ha una malattia multivasale all'angiografia3-5. I pazienti con malattia multivasale hanno una prognosi peggiore rispetto ai pazienti con solo malattia dei vasi colpevoli5. È stato discusso se sia migliore una strategia di rivascolarizzazione della sola arteria colpevole o completa.

I dati retrospettivi nei pazienti con STEMI hanno suggerito una minore mortalità nei pazienti trattati solo con l'arteria colpevole rispetto al PCI multivasale durante la procedura indice6. Da allora, quattro studi randomizzati controllati hanno affrontato questa domanda nella popolazione STEMI; Lo studio Randomized Trial of Preventive Angioplasty in Acute Myocardial Infarction (PRAMI) (n = 465, 23 mesi di follow-up)7, lo studio randomizzato di rivascolarizzazione completa rispetto alla sola lesione in pazienti sottoposti a intervento coronarico percutaneo primario per STEMI e malattia multivasale ( CvLPRIT) (n = 296, 12 mesi di follow-up)8, lo studio Complete rivascolarizzazione versus trattamento della lesione colpevole solo in pazienti con infarto del miocardio con sopraslivellamento del tratto ST e malattia multivasale (DANAMI-3-PRIMULTI) (n = 627, 27 mesi follow-up)9 e lo studio Fractional Flow Reserve-Guided Multivessel Angioplasty in Myocardial Infarction (Compare-Acute) (n = 885, 12 mesi di follow-up)10. Il PCI dell'arteria non correlata all'infarto è stato eseguito alla procedura indice (PRAMI e Compare-Acute), messo in scena prima della dimissione (DANAMI-3-PRIMULTI) o in qualsiasi momento durante il ricovero (CvLPRIT). L'indicazione per PCI era una stenosi significativa valutata mediante angiografia (PRAMI e CvLPRIT) o FFR (DANAMI-3-PRIMULTI e COMPARE-ACUTE). C'è stata una significativa riduzione dell'outcome primario in tutti e quattro gli studi a favore della rivascolarizzazione completa. Tuttavia, non vi è stata una riduzione significativa della mortalità totale o dell'infarto del miocardio. Sulla base dei risultati di questi quattro studi, le linee guida ESC STEMI-ACS del 2017 hanno fornito un'indicazione di classe II, livello di evidenza (LOE) A, per la rivascolarizzazione completa di routine nei pazienti con STEMI con malattia multivasale, compresi quelli che presentano shock cardiogeno1. Tuttavia, un importante difetto degli studi sopra menzionati è l'assenza di un braccio di rivascolarizzazione completa in stadi. Poiché non ci sono dati che confrontino la rivascolarizzazione completa immediata e quella graduale, le linee guida non consigliano quando eseguire la rivascolarizzazione dell'arteria non correlata all'infarto.

I dati relativi al trattamento ottimale in NSTEMI-ACS sono più scarsi. In uno studio osservazionale di Shishesbor e colleghi, hanno mostrato che lo stenting multivasale non colpevole riduceva il tasso di rivascolarizzazione futura, ma ciò non era associato a un tasso inferiore di morte o infarto del miocardio11. Recentemente è stato pubblicato un sottostudio del registro Bleeding complicazioni in a Multicenter register of pazienti dimessi con diagnosi di sindrome coronarica acuta (BleeMACS) (N=4520 pazienti, 1459 NSTEMI)12. Hanno mostrato che nei pazienti con NSTEMI, la rivascolarizzazione completa era associata a un tasso di morte significativamente inferiore (4,5% vs. 8,5%; p=0,002), re-IMA (3,7% vs. 6,6%; p=0,016) e MACE (8,1% vs. 13,9%; p=0,001) a un anno di follow-up. Le linee guida ESC NSTEMI-ACS del 2015 non consigliano specificamente una strategia PCI solo colpevole o multivaso. Inoltre, consigliano di basare la strategia di rivascolarizzazione sullo stato clinico e sulle comorbilità dei pazienti, nonché sulla gravità della malattia, Classe II, LEO B. È interessante notare che, contrariamente alla popolazione STEMI, nella popolazione NSTEMI esiste un piccolo RCT che indaga la fase rispetto alla diretta rivascolarizzazione completa, PCI a stadio singolo rispetto a PCI multistadio in pazienti con NSTEMI multivasale: lo studio SMILE (N=584 pazienti)13. C'è stata una significativa riduzione dell'endpoint primario 1S-PCI: n = 36 [13,63%] rispetto a MS-PCI: n = 61 [23,19%]; rapporto di rischio [HR]: 0,549 [intervallo di confidenza al 95% (CI): da 0,363 a 0,828]; p = 0,004) a un anno di follow-up. Ciò è stato determinato principalmente da una riduzione della rivascolarizzazione del vaso bersaglio. Non c'era alcuna differenza significativa nella morte cardiaca o nell'infarto del miocardio tra i due gruppi. Questa scoperta merita ulteriori indagini, perché il tasso di TVR (15,4% a 1 anno) nel gruppo multistadio era senza precedenti nell'era degli stent a rilascio di farmaco della generazione attuale.

Non esiste alcuna pubblicazione che si rivolga specificamente ai pazienti con angina instabile per quanto riguarda l'argomento della rivascolarizzazione completa o incompleta o la tempistica della rivascolarizzazione.

Considerando tali dati, la rivascolarizzazione completa nei pazienti con ACS sembra consigliabile, ma la tempistica della rivascolarizzazione non è nota.

Dato questo contesto nessuna indagine finora ha fornito una valutazione completa delle strategie complete di rivascolarizzazione per i pazienti con qualsiasi tipo di sindrome coronarica acuta e malattia multivasale. Pertanto, i ricercatori mirano a indagare in uno studio controllato randomizzato le strategie di rivascolarizzazione completa comunemente utilizzate per i pazienti che presentano ACS: 1) Rivascolarizzazione completa immediata 2) Solo colpevole più rivascolarizzazione completa in scena entro sei settimane dopo la procedura dell'indice, in termini di endpoint primario , il composito di morte per qualsiasi causa, infarto del miocardio di tipo 1 non fatale, rivascolarizzazione ed eventi cerebrovascolari a 1 anno dall'intervento.

I pazienti saranno trattati con uno stent a rilascio di farmaco di seconda generazione disponibile in commercio per garantire l'omogeneità del trattamento tra i pazienti, abolendo il verificarsi di bias dovuti al diverso utilizzo dello stent. Gli stent utilizzati saranno il Biotronik Orsiro DES (stent a eluizione di Sirolimus). L'Orsiro DES è un DES di seconda generazione con un rivestimento polimerico bioassorbibile che rilascia sirolimus ed è stato commercializzato CE nel 2011. La natura bioassorbibile del polimero potrebbe essere associata a una riduzione della risposta infiammatoria, riducendo la crescita neo-intima rispetto a un polimero durevole14, 15. Il farmaco attivo sirolimus è una molecola lipofila che inibisce il bersaglio della rapamicina nei mammiferi (mTOR) sulle cellule muscolari lisce, prevenendo anche l'iperplasia neo-intima16. Lo stent Orsiro ha montanti ultrasottili in cobalto-cromo di 60-80 micron (a seconda delle dimensioni dello stent) che migliorano la trasportabilità e l'attraversabilità senza perdita di forza radiale o resistenza alla fatica. Lo stent Orsiro è stato ampiamente studiato in diverse popolazioni di studio con oltre 32.500 pazienti studiati a livello globale.