Direkte komplet versus trinvis fuldstændig revaskularisering hos patienter med akutte koronare syndromer og multikarsygdomme (BioVasc)

Invasiv koronar angiografi efterfulgt af perkutan koronar intervention er den foretrukne behandling hos patienter med STEMI-ACS1 og NSTE-ACS2. Op til 60 procent af disse patienter har multikarsygdom på angiografi3-5. Patienter med multikarsygdom har en dårligere prognose sammenlignet med patienter, der kun har den skyldige karsygdom5. Det har været diskuteret, om en hel eller skyldig arterie-revaskulariseringsstrategi er bedre.

Retrospektive data hos STEMI-patienter antydede en lavere dødelighed hos patienter, der kun blev behandlet med den skyldige arterie sammenlignet med multikar-PCI under indeksprocedure6. Siden da har fire randomiserede kontrollerede forsøg behandlet dette spørgsmål i STEMI-populationen; Det randomiserede forsøg med forebyggende angioplastik ved akut myokardieinfarkt (PRAMI) (n = 465, 23 måneders opfølgning)7, det randomiserede forsøg med komplet versus kun læsion revaskularisering hos patienter, der gennemgår primær perkutan koronar intervention for STEMI og multikarsygdom ( CvLPRIT) (n = 296, 12 måneders opfølgning)8, den fuldstændige revaskularisering versus behandling af den skyldige læsion kun hos patienter med ST-segment elevation myokardieinfarkt og multikarsygdom (DANAMI-3-PRIMULTI) forsøg (n = 627, 27 måneder follow-up)9, og Fraktionel Flow Reserve-Guided Multivessel Angioplasty in Myocardial Infarction (Sammenlign-Akut) forsøg (n = 885, 12 måneders opfølgning)10. PCI af den ikke-infarktrelaterede arterie blev udført ved indeksproceduren (PRAMI og Compare-Acute), iscenesat før udskrivelse (DANAMI-3-PRIMULTI) eller på et hvilket som helst tidspunkt under hospitalsindlæggelse (CvLPRIT). Indikation for PCI var signifikant stenose vurderet ved angiografi (PRAMI og CvLPRIT) eller FFR (DANAMI-3-PRIMULTI og COMPARE-ACUTE). Der var en signifikant reduktion i primært resultat i alle fire forsøg til fordel for fuldstændig revaskularisering. Der var dog ingen signifikant reduktion i total dødelighed eller myokardieinfarkt. Baseret på resultaterne for disse fire forsøg gav 2017 ESC STEMI-ACS-retningslinjerne en klasse II, niveau af evidens (LOE) A, indikation for rutinemæssig fuldstændig revaskularisering hos STEMI-patienter med multikarsygdomme, inklusive dem med kardiogent shock1. En vigtig mangel ved de ovennævnte undersøgelser er imidlertid fraværet af en trinvis komplet revaskulariseringsarm. Da der ikke er nogen data, der sammenligner umiddelbar og trinvis fuldstændig revaskularisering, rådgiver retningslinjerne ikke om, hvornår man skal udføre ikke-infarktrelateret arterierevaskularisering.

Data vedrørende optimal behandling i NSTEMI-ACS er mere sparsomme. I en observationsundersøgelse af Shishesbor og kolleger viste de, at ikke-skyldige multikar-stenting reducerede den fremtidige revaskulariseringshastighed, men dette var ikke forbundet med lavere dødsrate eller myokardieinfarkt11. For nylig blev et delstudie fra Blødningskomplikationer i et multicenterregister af patienter udskrevet med diagnosen akut koronar syndrom (BleeMACS) registeret (N=4520 patienter, 1459 NSTEMI) offentliggjort12. De viste, at fuldstændig revaskularisering hos NSTEMI-patienter var forbundet med en signifikant lavere dødsrate (4,5 % vs. 8,5 %; p=0,002), re-AMI (3,7 % vs. 6,6 %; p=0,016) og MACE (8,1% vs. 13,9%; p=0,001) ved et års opfølgning. 2015 ESC NSTEMI-ACS-retningslinjerne råder ikke specifikt til en PCI-strategi, der kun er synderen eller flere kar. Desuden råder de til at basere revaskulariseringsstrategi på patienters kliniske status og comorbiditeter samt sygdommens sværhedsgrad, klasse II, LEO B. Interessant nok, i modsætning til STEMI-populationen, er der i NSTEMI-populationen en lille RCT, der undersøger trinvis versus direkte fuldstændig revaskularisering, enkelttrins sammenlignet med flertrins PCI i multivessel NSTEMI-patienter: SMILE-forsøget (N=584 patienter)13. Der var en signifikant reduktion i primært endepunkt 1S-PCI: n = 36 [13,63 %] vs. MS-PCI: n = 61 [23,19 %]; hazard ratio [HR]: 0,549 [95 % konfidensinterval (CI): 0,363 til 0,828]; p = 0,004) ved et års opfølgning. Dette var hovedsageligt drevet af en reduktion i revaskularisering af målkar. Der var ingen signifikant forskel i hjertedød eller myokardieinfarkt mellem de to grupper. Dette fund fortjener yderligere undersøgelse, fordi TVR-raten (15,4% efter 1 år) i flertrinsgruppen var hidtil uset høj i æraen med den nuværende generation af lægemiddel-eluerende stenter.

Der er ingen publikation, der specifikt henvender sig til patienter med ustabil angina angående emnet for fuldstændig eller ufuldstændig revaskularisering eller timing af revaskularisering.

I betragtning af sådanne data synes fuldstændig revaskularisering hos ACS-patienter tilrådelig, men tidspunktet for revaskularisering er ukendt.

På denne baggrund har ingen undersøgelse hidtil givet en omfattende evaluering af de komplette revaskulariseringsstrategier for patienter med nogen form for akut koronarsyndrom og multikarsygdom. Derfor sigter efterforskerne på i et randomiseret kontrolleret forsøg at undersøge de almindeligt anvendte komplette revaskulariseringsstrategier for patienter med ACS: 1) Øjeblikkelig fuldstændig revaskularisering 2) Kun synderen plus trinvis fuldstændig revaskularisering inden for seks uger efter indeksproceduren, hvad angår det primære endepunkt. , sammensætningen af ​​død af enhver årsag, ikke-dødelig type 1 myokardieinfarkt, revaskularisering og cerebrovaskulære hændelser 1 år efter intervention.

Patienter vil blive behandlet med en kommercielt tilgængelig andengenerations stentstent for at sikre ensartet behandling blandt patienter, hvilket eliminerer forekomsten af ​​bias på grund af forskellig brug af stent. De anvendte stenter vil være Biotronik Orsiro DES (Sirolimus-Eluting stent). Orsiro DES er en anden generation DES med en bioabsorberbar polymerbelægning, der frigiver sirolimus og blev CE-markedsført i 2011. Polymerens bioabsorberbare natur kan være forbundet med en reduktion af det inflammatoriske respons, hvilket reducerer neo-intima-vækst sammenlignet med en holdbar polymer14, 15. Det aktive lægemiddel sirolimus er et lipofilt molekyle, der hæmmer pattedyrmålet for rapamycin (mTOR) på glatte muskelceller, hvilket også forhindrer neo-intima hyperplasi16. Orsiro-stenten har ultratynde kobolt-chrom-stivere på 60-80 mikron (afhængigt af stentens størrelse), hvilket forbedrer leveringsevnen og krydsbarheden uden tab af radial styrke eller træthedsmodstand. Orsiro-stenten er blevet grundigt undersøgt i forskellige undersøgelsespopulationer med mere end 32.500 patienter undersøgt globalt.