Directe volledige versus gefaseerde volledige revascularisatie bij patiënten met acuut coronair syndroom en multivatziekte (BioVasc)

Invasieve coronaire angiografie gevolgd door percutane coronaire interventie is de voorkeursbehandeling bij patiënten met STEMI-ACS1 en NSTE-ACS2. Tot 60 procent van deze patiënten heeft een meervatsziekte op angiografie3-5. Patiënten met een meervatsziekte hebben een slechtere prognose in vergelijking met patiënten met alleen een culprit vaatziekte5. Er is gedebatteerd of een strategie voor volledige revascularisatie of een revascularisatiestrategie met alleen de boosdoener beter is.

Retrospectieve gegevens bij STEMI-patiënten suggereerden een lagere mortaliteit bij patiënten die alleen werden behandeld met een culprit-arterie in vergelijking met meervats-PCI tijdens de indexprocedure6. Sindsdien hebben vier gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken deze vraag in de STEMI-populatie behandeld; Het gerandomiseerde onderzoek naar preventieve angioplastiek bij acuut myocardinfarct (PRAMI) (n = 465, 23 maanden follow-up)7, het gerandomiseerde onderzoek naar complete versus laesie-only revascularisatie bij patiënten die een primaire percutane coronaire interventie ondergaan voor STEMI en multivatziekte ( CvLPRIT) (n = 296, 12 maanden follow-up)8, de volledige revascularisatie versus behandeling van de culprit-laesie alleen bij patiënten met ST-segment elevatie myocardinfarct en multivatziekte (DANAMI-3-PRIMULTI) trial (n = 627, 27 maanden follow-up)9, en de Fractional Flow Reserve-Guided Multivessel Angioplasty in Myocardial Infarction (Compare-Acute) trial (n = 885, 12 maanden follow-up)10. PCI van de niet-infarctgerelateerde slagader werd uitgevoerd tijdens de indexprocedure (PRAMI en Compare-Acute), gefaseerd vóór ontslag (DANAMI-3-PRIMULTI) of op enig moment tijdens ziekenhuisopname (CvLPRIT). Indicatie voor PCI was significante stenose zoals beoordeeld door angiografie (PRAMI en CvLPRIT) of FFR (DANAMI-3-PRIMULTI en COMPARE-ACUTE). Er was een significante vermindering van de primaire uitkomst in alle vier de onderzoeken ten gunste van volledige revascularisatie. Er was echter geen significante vermindering van de totale mortaliteit of het hartinfarct. Op basis van de resultaten van deze vier onderzoeken gaven de ESC STEMI-ACS-richtlijnen uit 2017 een indicatie van klasse II, niveau van bewijs (LOE) A, voor routinematige volledige revascularisatie bij STEMI-patiënten met meervatsziekte, inclusief patiënten met cardiogene shock1. Een belangrijke tekortkoming van bovengenoemde studies is echter het ontbreken van een gefaseerde complete revascularisatie-arm. Aangezien er geen gegevens zijn die onmiddellijke en gefaseerde volledige revascularisatie vergelijken, geven de richtlijnen geen advies over wanneer een niet-infarctgerelateerde arteriële revascularisatie moet worden uitgevoerd.

Gegevens over optimale behandeling bij NSTEMI-ACS zijn schaarser. In een observationeel onderzoek door Shishesbor en collega's toonden ze aan dat niet-schuldige stenting in meerdere vaten de toekomstige revascularisatiesnelheid verminderde, maar dit was niet geassocieerd met een lager sterftecijfer of myocardinfarct11. Onlangs is een substudie gepubliceerd van het register Bleedingcomplicaties in een multicenterregister van patiënten die zijn ontslagen met de diagnose acuut coronair syndroom (BleeMACS) (N=4520 patiënten, 1459 NSTEMI)12. Ze toonden aan dat volledige revascularisatie bij NSTEMI-patiënten geassocieerd was met een significant lager sterftecijfer (4,5% vs. 8,5%; p=0,002), re-AMI (3,7% vs. 6,6%; p=0,016) en MACE (8,1% vs. 13,9%; p=0,001) na één jaar follow-up. De ESC NSTEMI-ACS-richtlijnen uit 2015 adviseren niet specifiek een dader- of meervats-PCI-strategie. Bovendien adviseren ze om de revascularisatiestrategie te baseren op de klinische status en comorbiditeit van de patiënt, evenals op de ernst van de ziekte, Klasse II, LEO B. complete revascularisatie, de eentraps vergeleken met meertraps PCI bij NSTEMI-patiënten met meerdere vaten: de SMILE-studie (N=584 patiënten)13. Er was een significante verlaging van het primaire eindpunt 1S-PCI: n = 36 [13,63%] vs. MS-PCI: n = 61 [23,19%]; hazard ratio [HR]: 0,549 [95% betrouwbaarheidsinterval (BI): 0,363 tot 0,828]; p = 0,004) na een jaar follow-up. Dit werd voornamelijk veroorzaakt door een vermindering van de revascularisatie van het doelvat. Er was geen significant verschil in hartdood of hartinfarct tussen beide groepen. Deze bevinding verdient verder onderzoek, omdat het TVR-percentage (15,4% na 1 jaar) in de meertrapsgroep ongekend hoog was in het tijdperk van de huidige generatie medicijnafgevende stents.

Er is geen publicatie die specifiek gericht is op patiënten met onstabiele angina pectoris met betrekking tot het onderwerp van volledige of onvolledige revascularisatie of timing van revascularisatie.

Gezien deze gegevens lijkt volledige revascularisatie bij ACS-patiënten aan te raden, maar het tijdstip van revascularisatie is onbekend.

Gezien deze achtergrond heeft geen enkel onderzoek tot nu toe een uitgebreide evaluatie opgeleverd van de volledige revascularisatiestrategieën voor patiënten met elk type acuut coronair syndroom en meervatsziekte. Daarom streven de onderzoekers ernaar om in een gerandomiseerde, gecontroleerde studie de algemeen gebruikte complete revascularisatiestrategieën voor patiënten met ACS te onderzoeken: 1) Onmiddellijke volledige revascularisatie 2) Alleen schuldige plus gefaseerde volledige revascularisatie binnen zes weken na de indexprocedure, in termen van het primaire eindpunt , de samenstelling van overlijden door welke oorzaak dan ook, niet-fataal type 1 myocardinfarct, revascularisatie en cerebrovasculaire gebeurtenissen 1 jaar na de interventie.

Patiënten zullen worden behandeld met één in de handel verkrijgbare medicijnafgevende stent-stent van de tweede generatie om homogeniteit van de behandeling tussen patiënten te waarborgen en het optreden van vooringenomenheid als gevolg van verschillend stentgebruik te voorkomen. De gebruikte stents zijn de Biotronik Orsiro DES (Sirolimus-Eluting stent). De Orsiro DES is een DES van de tweede generatie met een bioabsorbeerbare polymeercoating die sirolimus vrijgeeft en werd in 2011 CE op de markt gebracht. De biologisch absorbeerbare aard van het polymeer zou in verband kunnen worden gebracht met een vermindering van de ontstekingsreactie, waardoor de groei van neo-intima wordt verminderd in vergelijking met een duurzaam polymeer14, 15. Het actieve medicijn sirolimus is een lipofiel molecuul dat het zoogdierdoelwit van rapamycine (mTOR) op gladde spiercellen remt, waardoor ook neo-intima hyperplasie wordt voorkomen16. De Orsiro-stent heeft ultradunne stutten van kobaltchroom van 60-80 micron (afhankelijk van de grootte van de stent). De Orsiro-stent is uitgebreid bestudeerd in verschillende onderzoekspopulaties met wereldwijd meer dan 32.500 patiënten.