Revascularisation complète directe versus complète par étapes chez les patients présentant des syndromes coronariens aigus et une maladie multivasculaire (BioVasc)

L'angiographie coronarienne invasive suivie d'une intervention coronarienne percutanée est le traitement de choix chez les patients présentant un STEMI-ACS1 et un NSTE-ACS2. Jusqu'à 60 % de ces patients présentent une maladie multivasculaire à l'angiographie3-5. Les patients atteints d'une maladie multivasculaire ont un pronostic plus sombre que les patients atteints d'une maladie vasculaire responsable uniquement5. Il a été débattu de savoir si une stratégie de revascularisation complète ou de l'artère coupable uniquement est meilleure.

Les données rétrospectives chez les patients STEMI ont suggéré une mortalité plus faible chez les patients qui ont été traités avec l'artère coupable uniquement par rapport à l'ICP multivasculaire pendant la procédure index6. Depuis lors, quatre essais contrôlés randomisés ont abordé cette question dans la population STEMI ; L'essai randomisé d'angioplastie préventive dans l'infarctus aigu du myocarde (PRAMI) (n = 465, suivi de 23 mois)7, l'essai randomisé de revascularisation complète par rapport à la lésion seule chez les patients subissant une intervention coronarienne percutanée primaire pour STEMI et maladie multivasculaire ( CvLPRIT) (n = 296, suivi de 12 mois)8, l'essai Revascularisation complète versus traitement de la lésion coupable uniquement chez les patients atteints d'infarctus du myocarde avec élévation du segment ST et de maladie multivasculaire (DANAMI-3-PRIMULTI) (n = 627, 27 mois suivi)9, et l'essai Fractional Flow Reserve-Guided Multivessel Angioplasty in Myocardial Infarction (Compare-Acute) (n = 885, 12 mois de suivi)10. L'ICP de l'artère non liée à l'infarctus a été réalisée lors de la procédure index (PRAMI et Compare-Acute), échelonnée avant la sortie (DANAMI-3-PRIMULTI) ou à tout moment pendant l'hospitalisation (CvLPRIT). L'indication de l'ICP était une sténose significative évaluée par angiographie (PRAMI et CvLPRIT) ou FFR (DANAMI-3-PRIMULTI et COMPARE-ACUTE). Il y avait une réduction significative du résultat principal dans les quatre essais en faveur de la revascularisation complète. Cependant, il n'y avait pas de réduction significative de la mortalité totale ou de l'infarctus du myocarde. Sur la base des résultats de ces quatre essais, les directives ESC STEMI-ACS de 2017 ont donné une indication de classe II, niveau de preuve (LOE) A, pour la revascularisation complète de routine chez les patients STEMI atteints d'une maladie multitronculaire, y compris ceux présentant un choc cardiogénique1. Cependant, une lacune importante des études susmentionnées est l'absence d'un bras de revascularisation complète par étapes. Comme il n'y a pas de données comparant la revascularisation complète immédiate et par étapes, les lignes directrices ne précisent pas quand effectuer une revascularisation artérielle non liée à un infarctus.

Les données concernant le traitement optimal du NSTEMI-ACS sont plus rares. Dans une étude observationnelle menée par Shishesbor et ses collaborateurs, ils ont montré que l'endoprothèse multivasculaire non coupable réduisait le taux de revascularisation futur, mais cela n'était pas associé à un taux de mortalité ou d'infarctus du myocarde inférieur11. Récemment, une sous-étude du registre des complications hémorragiques dans un registre multicentrique de patients sortis avec un diagnostic de syndrome coronarien aigu (BleeMACS) (N = 4520 patients, 1459 NSTEMI) a été publiée12. Ils ont montré que chez les patients NSTEMI, la revascularisation complète était associée à un taux significativement plus faible de décès (4,5 % contre 8,5 % ; p = 0,002), de ré-AMI (3,7 % contre 6,6 % ; p=0,016) et MACE (8,1 % contre 13,9 % ; p = 0,001) à un an de suivi. Les directives 2015 de l'ESC NSTEMI-ACS ne recommandent pas spécifiquement une stratégie PCI coupable uniquement ou multivaisseau. De plus, ils conseillent de baser la stratégie de revascularisation sur l'état clinique et les comorbidités des patients, ainsi que sur la gravité de la maladie, classe II, LEO B. Il est intéressant de noter que, contrairement à la population STEMI, dans la population NSTEMI, il existe un petit ECR étudiant la mise en scène par rapport à la revascularisation complète, l'ICP en une seule étape par rapport à l'ICP en plusieurs étapes chez les patients NSTEMI multivasculaires : l'essai SMILE (N = 584 patients)13. Il y a eu une réduction significative du critère principal 1S-PCI : n = 36 [13,63 %] vs MS-PCI : n = 61 [23,19 %] ; hazard ratio [HR] : 0,549 [intervalle de confiance (IC) à 95 % : 0,363 à 0,828] ; p = 0,004) à un an de suivi. Cela était principalement dû à une réduction de la revascularisation des vaisseaux cibles. Il n'y avait pas de différence significative dans la mort cardiaque ou l'infarctus du myocarde entre les deux groupes. Cette découverte mérite une enquête plus approfondie, car le taux de TVR (15,4 % à 1 an) dans le groupe multistade était sans précédent à l'ère des stents à élution médicamenteuse de la génération actuelle.

Il n'y a pas de publication traitant spécifiquement des patients souffrant d'angor instable concernant le sujet de la revascularisation complète ou incomplète ou le moment de la revascularisation.

Compte tenu de ces données, une revascularisation complète chez les patients atteints de SCA semble souhaitable, mais le moment de la revascularisation est inconnu.

Dans ce contexte, aucune enquête n'a jusqu'à présent fourni une évaluation complète des stratégies de revascularisation complètes pour les patients atteints de tout type de syndrome coronarien aigu et de maladie multivasculaire. Par conséquent, les chercheurs ont pour objectif d'étudier dans un essai contrôlé randomisé les stratégies de revascularisation complète couramment utilisées pour les patients présentant un SCA : 1) Revascularisation complète immédiate 2) Coupable uniquement plus revascularisation complète échelonnée dans les six semaines suivant la procédure index, en termes de critère d'évaluation principal , le composé de décès toutes causes confondues, d'infarctus du myocarde de type 1 non mortel, de revascularisation et d'événements cérébrovasculaires à 1 an après l'intervention.

Les patients seront traités avec un stent à élution de médicament de deuxième génération disponible dans le commerce pour assurer l'homogénéité du traitement entre les patients, éliminant ainsi l'apparition d'un biais dû à l'utilisation différente du stent. Les stents utilisés seront les Biotronik Orsiro DES (Sirolimus-Eluting stent). L'Orsiro DES est un DES de deuxième génération avec un revêtement polymère bioabsorbable libérant du sirolimus et a été commercialisé CE en 2011. La nature bioabsorbable du polymère pourrait être associée à une réduction de la réponse inflammatoire, réduisant la croissance de la néo-intima par rapport à un polymère durable14, 15. Le médicament actif sirolimus est une molécule lipophile qui inhibe la cible mammifère de la rapamycine (mTOR) sur les cellules musculaires lisses, prévenant également l'hyperplasie néo-intima16. Le stent Orsiro est doté d'entretoises ultrafines en chrome-cobalt de 60 à 80 microns (selon la taille du stent) améliorant la délivrabilité et la capacité de croisement sans perte de résistance radiale ou de résistance à la fatigue. Le stent Orsiro a été largement étudié dans différentes populations d'étude avec plus de 32 500 patients étudiés dans le monde.