Posouzení účinků otřesu mozku na dospívající hráče rugby

Otřes mozku je traumatické poranění mozku a je běžným stavem u těch sportovců, kteří hrají kontaktní sport, jako je Rugby Union. Jde o složitý proces, při kterém se síly přenášejí do mozku a mají za následek dočasné narušení mozkových funkcí. Řídící orgány odvedly mnoho dobré práce, aby zlepšily rozpoznávání otřesů mozku a odstranění těchto hráčů z hřiště, ale stále zůstává mnoho zmatků a nedostatek údajů o tom, jaká opatření lze použít ke zvládnutí návratu do školy a hry po otřes mozku.

V současné době se hodnocení a léčba otřesu mozku do značné míry opírá o subjektivní analýzu příznaků s malým množstvím objektivních opatření, která pomáhají při rozhodování o diagnóze a bezpečném časovém rámci pro návrat do hry. Existuje stále více důkazů pro objektivní měření kognice, rovnováhy, okulomotoriky, zobrazování mozku, krevních biomarkerů a fyziologie cvičení při pomoci při diagnostice a léčbě otřesů mozku. Důležitostí studie je rozhodnout o minimální úrovni sledování předsezónních dat, aby se bezpečně zvýšila péče o ragby hrající školáky.

Metodika studia

Předsezónní základní hodnocení (všichni účastníci)

Všichni účastníci budou pozváni, aby absolvovali předsezónní screening v SSC zahrnující:

1. Online dotazník včetně anamnézy z minulosti; historie hraní a zranění; hodnocení spánku, nálady, stresu, deprese, úzkosti, kvality života; kontrolní seznam příznaků; a prediktivní a modifikující faktorovou analýzu.
2. Počítačové kognitivní hodnocení: Účastníci budou na začátku vyšetřeni pomocí The Axon Sports Baseline Test: předsezónního screeningového testu, který měří základní reakční dobu, schopnosti učení a paměti, pozornost, koncentraci a schopnost řešit problémy, který lze použít ve spojení s The Axon Sports. Po zkoušce zranění po podezření na otřes mozku.
3. King-Devick Test: Objektivní metoda hodnocení vizuálního sledování a sakád (rychlé, současné pohyby obou očí). Zahrnuje čtení řady jednociferných čísel zleva doprava na třech testovacích kartách. Účastníci jsou požádáni, aby přečetli čísla na každé kartě zleva doprava co nejrychleji, ale bez chyb. Součet tří časových skóre testovacích karet tvoří souhrnné skóre za celý test. Testovací karty se postupně stávají obtížněji čitelné kvůli proměnlivosti mezer mezi čísly. Do odvozování skóre se započítávají jak chyby ve čtení, tak rychlost čtení.

4. Vestibulo-okulární hodnocení pomocí ICS Impulse Goggles: Brýle jsou lehké USB brýle s jednorázovým obličejovým polštářkem, které umožňují přesné posouzení okulomotorické a vestibulární funkce s přesností tím, že zaznamenají pohyb očí v reakci na testovací podnět. Účastník bude požádán, aby si nasadil brýle a ujistil se, že jsou těsné, ale pohodlné. Poté budou instruováni prostřednictvím řady testů, přičemž některé testy budou provedeny s odepřeným viděním. Celková doba testování bude trvat přibližně 5-10 minut, v závislosti na nástupu příznaků. Data shromažďuje softwarový program, který je dodáván s brýlemi ICS Impulse, a lze je formulovat pomocí formátu Excel a přímo nahrát do souboru účastníka.

   (I) Benigní paroxysmální polohové vertigo (BPPV) je běžná klinická vestibulární dysfunkce, kterou lze diagnostikovat pomocí testu impulsu hlavy (vHIT). Test poskytuje rychlé a jasné posouzení vestibulookulární reflexní reakce na podněty ve vysokofrekvenčním rozsahu, což je přirozený rozsah pohybů hlavy, specifické pro stranu léze. Je to jediný test, který dokáže posoudit všech šest půlkruhových kanálků vnitřního ucha. ICS Impulse je první vHIT zařízení na světě, které kombinuje přesnost zlatého standardu s bezkonkurenčním pohodlím pacienta. Tento test trvá 2 minuty, pokud se pacient nestane symptomatickým. V tomto případě je vhodné počkat, dokud symptomy nystagmu nevymizí, a teprve potom změnit polohu hlavy.

   (II) Okulomotorickou dysfunkci lze hodnotit pomocí ICS Impluse Goggles, které mohou pomoci odlišit centrální nebo periferní příčinu. Tři běžné testy, na které se zaměřují, jsou: (i) stabilita pohledu pro sledování schopnosti oka zaostřit a stabilizovat se identifikací nystagmu, který je vyvolán bez stimulu; (ii) VOR testy poskytují schopnost posoudit vestibulo-okulární reflex identifikací přítomnosti nebo nepřítomnosti sakadických pohybů oka za účelem současného testování koexistence vestibulární a cerebelární patologie a tak diagnostikovat vetibuo-cerebelární onemocnění; a (iii) Test Skew Deviation poskytuje schopnost diagnostikovat centrální poruchu primárně mozkového kmene hodnocením pacientova očního zarovnání pomocí testu zakrytí-odkrytí s brýlemi.

   Vyplnění každého testu trvá přibližně 1 minutu.

5. Posouzení rovnováhy: Systém hodnocení chyb rovnováhy podle aktuálního SCAT 3 Tento test se bude skládat ze tří dvacetisekundových testů s různými postoji." (I) Postoj na dvou nohách (II) Postoj s jednou nohou (III) Tandemový postoj

   Každý z 20sekundových pokusů je hodnocen spočítáním chyb nebo odchylek od správného postoje účastníka. Zkoušející začne počítat chyby až poté, co jednotlivec zaujme správnou výchozí pozici. Modifikovaný BESS se vypočítá přidáním jednoho chybového bodu pro každou chybu během tří 20sekundových testů. Maximální celkový počet chyb pro každou jednotlivou podmínku je 10. Pokud se účastník dopustí více chyb současně, zaznamená se pouze jedna chyba, ale účastník by se měl rychle vrátit do testovací pozice a počítání by mělo pokračovat, jakmile je subjekt nastaven. Subjektům, které na začátku nejsou schopny udržet testovací proceduru po dobu minimálně pěti sekund, je přiděleno nejvyšší možné skóre, deset, pro danou testovací podmínku.

6. Testování síly krku (I) Rozsah cervikálního pohybu bude hodnocen ve třech referenčních rovinách (sagitální, frontální a příčná) pomocí nástroje cervikálního rozsahu pohybu (Performance Attainment Associates, Minnesota, USA), který byl ověřen v různých populacích. Účastník bude usazen na statické židli s nastavitelnou výškou tak, aby kyčle, kolena a chodidla byly v poloze 90° a hlava byla v neutrální anatomické poloze. Bude provedeno úvodní zahřátí a seznámení se všemi hodnocenými pohyby (flexe, extenze, laterální flexe a rotace). Na pokyn účastník pohne hlavou v parametru testu (hledí se přímo před sebe) a bude držet polohu na konci rozsahu, aby umožnil záznam dosaženého úhlu, poté jedinec vrátí hlavu do neutrální polohy. V každém směru budou provedena tři samostatná opatření, jejichž průměr bude hlášen.

   (II) Izometrické vyšetření krčního svalu je dobře ověřeno. Maximální dobrovolná izometrická síla krčního svalu ve třech referenčních rovinách bude posuzována na zakázku vyrobeném zařízení, které zahrnuje hlavový postroj od Gatherer Systems, snímač síly, který je připojen k siloměru a zakázkovému softwarovému systému. Test bude proveden za použití protokolu specificky validovaného u mladých hráčů rugby, přičemž se krk vystaví manuálně řízenému lineárnímu přírůstkovému zatížení, aby se otestovalo poziční selhání při absenci bolesti nebo neurologických příznaků (což zastaví test). Hlava musí být po celou dobu testu držena v neutrální anatomické poloze. Špičková izometrická síla bude zaznamenána v bodě pohybu hlavy se ztrátou testovací polohy. Bude použito načítání a data budou zaznamenána při 20 Hz. Špičková izometrická síla generovaná svalstvem bude definována jako maximální zatížení zaznamenané během testovacího postupu. Budou hlášeny průměrně 3 testy.

7. Accusway Balance assessment: Pro sběr dat bude použit systém AMTI Accusway pro měření rovnováhy a posturálního kývání (Advanced Mechanical Technology, Inc., Watertown, Massachusetts). Systém Accusway se skládá z přenosné silové platformy a softwaru SWAYWIN pro sběr a analýzu dat. Systém měří reakční sílu a momenty země ve 3 ortogonálních směrech se vzorkovací frekvencí 50 Hz. Ty poskytují souřadnice COP, které umožňují výpočet maximálního posunutí v předozadním a mediálně-laterálním směru (Max-AP; Max-ML), amplitudy root-mean-square v předozadním a mediálně-laterálním směru od těžiště v ose x a y (RMS-AP; RMS-ML), střední rychlosti (MV) a oblasti 95. percentilové elipsy (AoE).

   Účastník bude požádán, aby se na plošině postavil bosý a dvounohý. Protože změny v Base of Support (BOS) mají podstatný vliv na posturální kontrolu; obrysy obou chodidel budou vyznačeny na plastovém krytu permanentním fixem, aby bylo možné získat standardizované individuální polohy chodidel pro opakovaná měření. Po opuštění platformy bude BOS jednotlivce zadán do systému Accusway Plus. Maximální šířka BOS a šířka kyčle, měřená na velkém trochanter femoris, byly zaznamenány antropometrickým posuvným měřítkem (Lafayette Instrument Company, Lafayette, IN).

8. Exercise Challenge Test (ECT) pomocí protokolu University of Buffalo: ECT se skládá z inkrementálního zátěžového testu na běžícím pásu podle standardního Balkeho protokolu až do exacerbace symptomů nebo dobrovolného vyčerpání. Rychlost běžeckého pásu je nastavena na 3,3 mph při 0,0% sklonu. Po 1 minutě se sklon zvýší na 2,0 % při zachování stejné rychlosti. Na začátku třetí minuty a každou další minutu se stoupání zvýší o 1 %, přičemž se rychlost udržuje na 3,3 mph. Kromě častých měření srdeční frekvence a krevního tlaku a pečlivého sledování terapeutem jsou sportovci každou minutu na běžícím pásu dotazováni, zda nepociťují nějaké zhoršující se příznaky. Zátěžové testování je ukončeno, pokud dojde k exacerbaci symptomů nebo dojde k vyčerpání sportovce (definovaného mírou vnímané námahy). Sportovci, kteří cvičí do dobrovolného vyčerpání bez exacerbace symptomů, jsou považováni za připravené na RTP. Všechny testy budou provádět zdravotnický personál vyškolený v KPR s přístupem k plnému resuscitačnímu vybavení podle protokolu SSC.
9. Monitorování aktivity a spánku (pouze po otřesu mozku) – každý účastník dostane Fitbit Activity Monitor, který využívá trojrozměrný akcelerometr ke snímání pohybu uživatele. Senzor sleduje ušlé kroky a kombinuje je s uživatelskými údaji pro výpočet ušlé vzdálenosti, spálených kalorií, vystoupaných pater a trvání a intenzity aktivity. Měří také kvalitu spánku sledováním období neklidu, toho, jak dlouho nositeli trvá usnout a jak dlouho vlastně spí. Shromážděná data budou stažena při každé další návštěvě SSC.
10. Hematologie: Krev bude odebrána, označena a připravena ke zmrazení a teprve následně analyzována. To bude prováděno zkušeným personálem provádějícím venepunkci s plnými dovednostmi OOPP a aseptické techniky. Testování bude probíhat podle zásad nemocnice SSC. Krev bude uchovávána standardizovaným způsobem při -80 °C pro následnou analýzu a programy objevování nových biomarkerů. U sportovců s diagnostikovaným otřesem mozku bude posouzen podrobný profil zahrnující NFL, NSE, UCH-L1, MBP, S100B, GFAP a Tau protein na základních vzorcích. Vzorky krve budou také podrobeny genetické analýze, aby se hledaly geny, o kterých se předpokládá, že ovlivňují výsledek a zotavení z poranění hlavy (APO-E). To bude provedeno na neidentifikovaných vzorcích a nebude mít žádné dlouhodobé důsledky pro účastníky. Všechny krevní testy budou retrospektivní a anonymní a budou použity pro srovnání před a po otřesu mozku. Vzorky budou zničeny 24 měsíců po odběru.

Následná kontrola po úvodním screeningu Všichni účastníci obdrží v den screeningu písemnou zprávu pro jejich rodiče, sebe a jejich praktického lékaře.

Malá část asymptomatických jedinců bude pravděpodobně při testování identifikována s abnormalitami. Jakékoli abnormální výsledky zjištěné na MRI nebo jiných výsledných měřeních budou sledovány týmem sportovní medicíny SSC a v případě potřeby bude odeslán neurologovi nebo neurochirurgovi.

Závěrečná zpráva s neidentifikovanými výsledky bude po dokončení studie zaslána všem školám

Hodnocení po hře (všichni účastníci) Bezprostředně po zápase budou všichni účastníci požádáni, aby vyplnili online skóre symptomů a základní otázky týkající se zdraví

Diagnostika otřesu mozku Diagnóza otřesu mozku bude stanovena pomocí pokynů pro konsensus v Curychu a průvodce IRFU pro otřes mozku. Diagnózu musí stanovit lékař.

Účastníci budou požádáni, aby navštívili pohotovostní oddělení Fakultní nemocnice sv. Vincenta, aby byli posouzeni vedoucím lékařem, pokud:

1. Na utkání nebo tréninku, kde dojde k podezření na otřes mozku, není k dispozici žádný lékař
2. Účastník utrpí zranění a má ztrátu vědomí, fokální neurologický deficit, zvracení, zhoršení příznaků otřesu mozku nebo účastník, rodič nebo trenér

Jakmile byla stanovena diagnóza otřesu mozku a byly vyřešeny jakékoli naléhavé zdravotní problémy, pak tito sportovci vstoupí do protokolu po otřesu mozku popsaného níže.

U účastníků byl diagnostikován otřes mozku

Pokud byl účastníkovi diagnostikován otřes mozku, hlásí nové příznaky otřesu mozku nebo má kognitivní deficit odpovídající otřesu mozku, bude hodnocen následovně:

1. Online dotazník včetně škál příznaků otřesu mozku: Jak je uvedeno výše
2. Počítačové kognitivní hodnocení: Účastníci dokončí test Axon Sports After Injury Test, který lze porovnat se základním testem Axon Sports.
3. King-Devick Test: Jak je uvedeno výše
4. Vestibulo-okulární hodnocení pomocí ICS Impulse Goggles: Jak je uvedeno výše
5. Hodnocení bilance: Jak je uvedeno výše
6. Testování síly krku: Jak je uvedeno výše
7. Hematologie: Jak je uvedeno výše
8. Monitorování aktivity a spánku – Budou stažena data z monitoru aktivity Fitbit
9. Cvičení Challenge Test: Buffalo Protocol. Jak je uvedeno výše
10. Denní online měření zdraví a profil symptomů

Účastníci budou požádáni, aby navštívili kliniky SSC Concussion, kde bude po protokolu hodnocení po úrazu následovat posouzení konzultujícím lékařem sportovního a pohybového lékařství a v případě potřeby doporučení k neurologovi. Kritéria pro další doporučení na neurologii zahrnují změny MRI oproti výchozímu stavu, symptomy trvající déle než tři týdny, zhoršení symptomů nebo zhoršení neurologie.

Všichni účastníci obdrží v den posouzení písemnou zprávu pro jejich rodiče, sebe a své praktické lékaře.

Po jejich posouzení bude sportovcům poskytnut individualizovaný rehabilitační program zahrnující poradenství pro návrat do školy, po němž následuje postupný návrat k učení a nakonec návrat ke sportovnímu programu. Toto je standardně akceptovaná současná nejlepší léčba otřesu mozku a není považována za intervenci.

Očekává se, že během období rekonvalescence budou vyžadována minimálně dvě lékařská vyšetření od konzultanta sportovního a cvičebního lékařství (počáteční hodnocení a hodnocení před návratem do hry) a v případě potřeby bude nutné některá z výsledných opatření opakovat. .

Návrat do hry Připravenost sportovců na návrat do hry je náročný problém. Irish Rugby Football Union (IRFU) na základě doporučení Curych Consensus Guidelines vytvořila pokyny pro bezpečný návrat hráčů rugby ke hře. Pro sportovce této věkové skupiny směrnice doporučují minimální dobu odpočinku 14 dní po otřesu mozku. Počáteční důraz musí být kladen na návrat k učení. Poté, za předpokladu, že všechny symptomy odezní, se sportovci mohou vrátit do hry, pokud se jejich symptomy nevrátí během postupného programu zvyšování intenzity fyzické aktivity a kontaktu, který zahrnuje lehké aerobní cvičení, sportovně specifické cvičení, bezkontaktní tréninková cvičení a plnohodnotné cvičení. kontaktní školení. V této věkové skupině je minimální doba mimo rugby před návratem ke hře 23 dní.

Sportovci účastnící se této studie budou dodržovat pokyny IRFU. Jedinou odchylkou od těchto pokynů bude implementace Exercise Challenge Test (Buffalo Protocol). To bude nezbytný krok k posouzení změn ve výkonnosti po otřesu mozku. Žádný sportovec se nevrátí ke hře před doporučenými 23 dny.